기도폐쇄, 장기 인공호흡기 환자에게 실시하는 기관절개술에 대하여

 

 

개요

기관이란 후두와 폐를 연결하는 관 모양의 구조물로서 공기의 유입과 유출이 이루어질 뿐만 아니라 기관지 속 분비물을 배출하는 통로가 되기도 합니다. 따라서 기관의 상부가 막히게 되면 환자는 호흡이 곤란해지고 이는 곧 생명과 직결되는 문제를 초래하게 됩니다.

이러한 때에 폐로 공기가 들어가는 통로를 만들기 위하여 목에 작은 구멍을 만드는 수술이 기관절개술 입니다. 목에 작은 구멍을 만들고 그 구멍으로 기관절개튜브라고 부르는 관을 삽입하면, 이 튜브는 공기의 통로가 되어 입이나 코로 숨을 쉬기 어려운 환자들에게 숨을 쉴 수 있게 해 줍니다.

또한, 기관절개술은 기침을 할 수 없는 환자의 기관지 속 분비물, 즉 가래를 제거하거나 기관 내 삽관을 대신하기 위해 시행하며, 의식이 없는 환자가 양압(陽壓) 인공호흡기 사용 시 분비물에 의하여 질식되는 것을 막기 위하여 시행하기도 합니다.

1. 적응증

기도가 막히게 되면 숨을 쉴 수가 없기 때문에, 어떠한 이유에서든 숨길의 상부가 막히게 되면 반드시 기관절개술이 필요하게 됩니다.

또한 인공호흡기를 장기간 사용할 때에도 기관절개술을 시행하여 기관절개튜브를 삽입 하여야 하며, 가래 배출이 어려운 경우에도 이를 돕기 위해 기관절개술이 필요하게 됩니다. 구체적으로 다음과 같은 경우에 기관절개술이 필요할 수 있습니다.

• 알레르기 반응과 같이 목이 부어올라 기도를 막았을 때
• 화상으로 인한 목의 손상
• 심한 농흉과 같이 여분의 산소를 필요로 하는 경우와 호흡부전
• 무호흡증과 같은 수면 중 호흡문제
• 장기간 가래 배출 곤란
• 호흡에 영향을 줄 수 있는 복부, 심장, 목, 인후의 마비
• 후두 수술
• 기관주위 또는 기관내의 암
• 상기도의 선천성 이상
• 장기간 인공호흡기의 사용이 필요한 경우
• 양쪽 후두신경마비로 성대가 마비되어 호흡이 어려운 경우

출처: 국가건강정보포털

기관절개술 수술과정

1. 개요

1) 이 수술은 목 앞부분에서 기관으로 통하는 작은 구멍을 만드는 것입니다. 이 구멍을 개구부라고 부릅니다.
2) 작은 관이 개구부로 들어갑니다.
3) 기관절개튜브의 한쪽 끝은 목의 바깥 부위에 남게 되고 다른 쪽은 기관의 내부에 남게 됩니다.
4) 숨을 들이쉴 때 공기는 기관튜브를 통하여 기관과 폐로 들어가게 됩니다.
5) 기관 절개는 대상자에 따라 일시적이거나 영구적일 수 있습니다. 담당 주치의와 외과 주치의가 수술 받을 환자와 함께 기관 절개의 필요성에 대해 논의해야 합니다.

2. 소아의 기관절개술

1) 소아의 기관절개술은 성인의 것과 비슷하나 성인에 비하여 작은 해부학적 구조, 짧은 목, 불안정한 기관과 인접한 주요 구조물들로 인하여 더욱 세심한 주의를 기울여야 합니다.
2) 성인에서도 그렇지만 소아에서는 더욱 응급 기관절개술은 피하는 것이 좋으며, 불가피한 응급상황이 아닌 경우 기관내삽관이나 환기형 기관지경을 삽입하여 우선 기도를 확보한 후 전신마취 상태 하에 수술실에서 시행합니다.
3) 피부의 절개는 성인의 경우는 수평절개가 선호되는 편이며, 소아의 경우는 일반적으로 수직절개가 선호됩니다. 소아에서 피부의 수직절개를 시행하는 것은, 작은 소아에서 상대적으로 넓은 시야확보가 가능하여 수술 후 기관튜브를 보다 견고하게 지지할 수 있고 기관튜브의 무게에 의하여 절개부위의 피부가 아래로 처지는 것을 방지할 수 있기 때문입니다.
4) 소아의 경우 수술 후 성인에 비하여 뜻하지 않게 기관튜브가 빠지는 경우가 잦으므로 기관절개를 시행하기 전에 기관절개부위 양측을 봉합(縫合)하여 만일의 경우에 대비하게 됩니다.

3. 기관절개술의 합병증

수술 직후에는 모든 수술이 조금씩의 합병증을 동반하듯이 기관절개술도 다음과 같은 위험성이 있습니다.

1) 수술 부위 출혈 및 감염: 수술 직후 수술 부위에서 출혈이 생길 수 있으나 간단한 패킹(packing)을 통하여 대부분 지혈이 가능하며 대량 출혈은 극히 드뭅니다. 또한 상처 부위 감염은 흔치 않지만 발생 시에도 대부분 국소적인 처치로 치료가 가능합니다.
2) 피부밑공기증 : 피부를 절개하여 튜브를 삽입하기 때문에 수술 후 피하층에서 공기가 만져질 수 있으나 대부분 수 일 내에 저절로 없어집니다.
3) 기관절개술 후 튜브가 점액이나 피딱지에 의하여 막히거나 빠질 수 있습니다. 따라서 수술 후에는 지속적인 흡인을 하여 가래 등은 빼 주어야 하며, 특히 수술 후 수 일 이내에 튜브가 빠지게 되면 재 삽관(揷管)이 어려울 수 있으므로 수술 직후에는 각별한 주의가 필요합니다.

위에 기술한 합병증 외에도, 기관내삽관은 유연성이 매우 큰 기도를 경직된 튜브로 대치하기 때문에 이에 따른 합병증이 발생하게 됩니다.

1) 두경부나 튜브의 움직임에 기인한 마찰로 점막표면이 미란되기도 합니다.
2) 기관절개튜브 중에는 끝 부위에 풍선 같은 것이 달린 튜브가 있는데 이 풍성 같은 것을 커프(cuff)라고 부릅니다. 이것은 인공호흡기 사용 시에 공기가 외부로 새지 않도록 도와주고 튜브위에 쌓인 음식물이나 분비물이 흡인 되는 것을 막아주지만, 압력이 과하게 되면 주변 점막에 허혈이나 괴사가 생기게 되고, 그 부위에는 육아종, 형태변화 및 협착이 초래될 수 있습니다.
3) 기관튜브 제거 후 천명(음)(喘鳴)을 나타내는 경우가 있는데 대부분 후두부종에 기인하며 심하면 재삽관이 필요합니다.

수술 후 관리를 적절하게 하고 가능한 조기에 발견을 하여야 여러 합병증의 빈도를 줄일 수 있기 때문에 수술 전에 기관절개술에 대한 수술 설명 및 수술 후 처치 방법에 관하여 듣는 것이 필요합니다.

출처: 국가건강정보포털

기관절개술 후 관리

1. 평상시 관리

1) 수술 직후 흉부와 경부의 단순 방사선 촬영을 시행하여 삽관된 튜브의 길이와 위치가 적절한지 살피고 종격동(종격)기종이나 기흉과 같은 합병증의 유무를 확인합니다.
2) 튜브가 빠져나올 수 있으므로 목을 둘러싸는 줄을 느슨해지지 않도록 관리합니다.
3) 기관절개튜브 중의 하나인 제임스튜브와 같이 끝부분에 풍선이 달린 경우 풍선을 지나치게 팽창시키면 기관점막의 괴사를 초래할 수 있으므로 지나친 압력이 가해지지 않게 주의하며, 매시간 약 15분 정도 주기적으로 풍선의 압력을 줄여서 주변 조직에 압력으로 인한 손상이 생기지 않도록 합니다.
4) 삽입 후 36시간 내에 튜브가 빠지면 개구부(開口部)가 협착 되어 재삽입이 어려우므로 주의합니다. 만약을 대비하여 침상 위에 같은 치수와 한 치수 작은 튜브를 준비해둡니다.
5) 튜브의 내관을 처음 2-3일간은 1-2시간마다 꺼내 소독하여 마른 점액에 의해 튜브가 폐쇄되는 것을 방지하며, 이는 특히 유아인 경우 중요합니다.
6) 수술부위 감염을 예방하고 기관 튜브에 의한 피부손상을 막기 위해 Y형 거즈를 이용하여 매일 소독을 시행합니다.

2. 가정에서의 튜브의 소독

1) 매일 1회 이상 시행하되 분비물로 지저분한 경우 더 자주 소독해 줍니다.

- 준비물 : 소독셋트, 멸균장갑, 10% 베타딘 솜 또는 0.5% 클로르헥시딘, 멸균생리식염수 솜, 소독 Y거즘, 고정용 끈, 가위

2) 소독방법

① 손을 씻고 기관흡입으로 가래를 제거합니다.
② 기존의 거즈를 제거하고 장갑을 낀 후 소독액으로 기관절개 부위를 닦습니다.
(분비물이 많이 붙어있는 경우 멸균생리식염수로 적신 솜으로 닦은 후 베타딘 솜으로 소독함)
③ 소독 Y거즈를 튜브밑에 넣어줍니다.
④ 기관절개 튜드 고정용 끈을 교환해 줍니다. 이 때 손가락 하나 정도의 여유를 두고 끈을 묶어주어야 합니다.

3) 사용한 솜을 새 것으로 교환하는 동안 기관지튜브가 과도하게 움직이지 않도록 손가락으로 튜브를 잘 지지하며 관이 빠지지 않도록 합니다.

3. 흡인

1) 기관절개튜브의 흡인

① 기관절개튜브를 삽입 후 처음 며칠 동안은 기관기관지 분비물이 증가하므로 되도록 가래제거를 자주 시행합니다.
② 기관절개튜브를 삽입한 대상자의 분비물을 제거하여 기도의 개방성을 유지하고 분비물로 인한 감염이나 무기폐를 예방하며, 산소와 이산화탄소의 가스교환을 증진하기 위해서 기관튜브의 흡입을 시행해야 합니다.
③ 또한, 점막을 자극시켜 기침반사를 촉진하고 검사물(가래)을 채취하기 위해서도 시행하게 됩니다.
④ 적절한 압력으로 흡인기를 사용하여야 점막 손상을 막을 수 있습니다.

2) 방법

① 백(bag)이나 인공호흡기를 사용하여 100%산소를 2분간 공급하여 저산소혈증을 예방합니다.
② 멸균장갑을 끼고 흡인관에 멸균 카테터(catheter)를 연결합니다.
③ 멸균 생리식염수가 담긴 통에 카테터를 담구어 생리식염수를 통과시킵니다.
④ 멸균장갑을 낀 손으로 카테터를 잡고 비멸균장갑을 낀 손의 엄지로 흡인관의 구멍을 조절하여 멸균 생리 식염수를 소량 흡인합니다.
⑤ 멸균장갑을 낀 손을 사용하여 카테터를 부드럽게 그리고 재빠르게 기관절개튜브를 통하여 기관으로 삽입합니다.
⑥ 약 10-12.5cm 가량 삽입하거나, 기침이 날 때까지 삽입합니다. (무기폐 예방)
⑦ 흡인관의 구멍을 막으면 흡인이 시행되고 열면 흡인이 이루어지지 않게 됩니다.
⑧ 비멸균 장갑을 낀 손의 엄지손가락으로 흡인관의 구멍을 조절하여 간헐적으로 흡인기를 작동시킵니다.
⑨ 멸균장갑을 낀 손의 엄지손가락과 둘째 손가락으로 카테터를 부드럽게 회전시킨다. 흡인은 10~15초 이상 하지 않습니다.
⑩ 의식이 있는 경우 흡인 사이 기침과 심호흡을 권장합니다.
⑪ 흡입관을 생리식염수로 씻어내고 필요하면 흡인을 반복합니다.
⑫ 흡입시 적어도 1분간의 휴식을 취해야 하고, 필요시 산소공급 장치를 가동시킵니다.

3) 유의사항

• 분비물이 진하고 점액성이 강하면 주사바늘이 제거된 주사기를 이용하여 관으로 생리식염수 3-5ml를 가습시킵니다.
• 총 흡입시간은 3-5분을 넘지 않도록 주의합니다.
• 흡인병, 카테터, 멸균용액을 자주 교환합니다.

4. 가습

1) 우리가 들여 마신 대기 중의 공기는 코를 지나면서부터 가온, 가습되어 폐에 이르게 됩니다. 그러나 기관절개술을 하여 튜브를 통하여 대기 중의 공기가 장기간 직접 기관으로 들어가게 되면 점막이 손상되어 감염이나 분비물에 의한 기도 폐쇄 등이 생길 수 있습니다. 따라서 적절한 가습이 필요합니다.
2) 가습기를 사용할 때에는 가습기에 세균이 자랄 수 있으므로 자주 청소하여 사용합니다.

5. 기관절개튜브의 교체

1) 기관절개튜브는 상황에 따라 첫 2일에서 5일까지 뽑아내지 말아야 합니다. 이전에 튜브를 교환할 경우 재 삽관 시에 기관의 개구부를 찾지 못하게 되어 치명적인 위험이 발생할 수 있으므로 주의해야 합니다.
2) 커프(cuff)를 가진 기관절개튜브의 경우 밀봉이 안되면 호흡량 유지가 어렵고 과다한 경우 기관점막에 괴사 및 출혈이 있을 수 있습니다. 적절한 커프 압력은 14-20mmHg 정도입니다.

출처: 국가건강정보포털

기관 절개튜브 제거

1. 적응증

기관절개술이 필요한 원인 질환이 사라지게 되면 기관절개튜브를 제거하여 기관절개 이전처럼 지낼 수 있습니다. 가능한 조기에 발관하여야 여러 합병증도 줄일 수 있습니다. 기관절개튜브를 제거하려면 다음과 같은 조건을 만족하여야만 합니다.

• 상,하기도의 폐쇄성 질환이 없어야 합니다.
• 기관절개술이 필요한 원인 질환이 없어야 합니다.
• 의식은 명료해야 하며, 환자가 스스로 가래를 뱉을 수 있어야 합니다.
• 성대의 움직임이 정상이어야 합니다.

2. 기관절개튜브 제거 요령

1) 기도 검사 후에 기도를 막는 훈련을 시행하고 이에 적응이 되면, 이비인후과에서 기관절개튜브를 제거합니다.

2) 기관 절개튜브의 제거 후 목에 있는 구멍을 막기 위하여 매일 소독을 받게 됩니다. 튜브 제거 후, 목에 있는 구멍은 소독을 받게 되면 점차 줄어들어 막히게 됩니다. 간혹 막히지 않고 구멍이 지속되는 경우에는 봉합이 필요한 경우도 있습니다.

3) 소독 이후 기침을 하거나, 삼키거나, 말을 하는 경우 목의 구멍을 위아래로 압박을 가하여 구멍이 가장자리에 인접할 수 있도록 합니다.

출처: 국가건강정보포털

 

 

 

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