신장염 증상 및 치료방법, 사구체신염 초기증상 (nephritis)

 

 

개요

신장은 우리말로 "콩팥"이라고도 불리며 좌우 양쪽에 하나씩 존재합니다. 신장 은 혈액 속의 노폐물을 걸러내어 소변으로 배출하고 혈액 속의 전해질 농도를 조절하거나 혈압을 조절하는 등 다양한 기능을 수행하고 있습니다.

신동맥을 통해 신장 속으로 들어온 혈액은 사구체라는 가는 모세혈관 다발을 거치면서 물과 전해질, 그리고 각종 노폐물을 보우먼 주머니 속에 분비합니다. 이렇게 만들어진 소변은 세뇨관을 지나 신우로 흘러들어가고, 신우에 모인 소변은 요로를 거쳐 방광에 저장되었다가 요도를 따라 몸 밖으로 배출됩니다.

신장 염 또는 사구체 신염(glomerulonephritis, 줄여서 GN)은 신장 의 사구체나 작은 혈관들의 염증을 특징으로 갖는 일차성, 또는 이차성의 면역매개성 콩팥 질환입니다.

이 질환은 혈뇨나 단백뇨만의 증상을 나타낼 수도 있고, 신장 증후군, 신장 염증후군, 급성신장 부전, 만성신장 부전 등의 형태로 발현될 수 있습니다. 이러한 발현양상들은 몇몇의 다른 병리학전 소견으로 분류되며, 비증식성과 증식성으로 크게 나눌 수 있습니다. 질환 각각의 형태에 따라서 결과와 치료가 다르기 때문에 사구체 신염의 형태를 진단해내는 것은 매우 중요합니다. 일차적인 원인은 신장 그 자체에서 기인하는 내인성인 반면에 이차적인 원인은 세균, 바이러스, 기생충 등의 병원체에 의한 감염, 약물, 전신홍반루푸스, 혈관염과 같은 전신질환 또는 암과 관련되어 있습니다.

분류

1. 비증식성

이 형태는 사구체 내 과세포성(hypercellularity) 소견은 보이지 않는 것이 특징입니다. 비증식성 사구체 신염은 신장증후군을 야기하며, 아래의 형태들을 포함합니다.

• 미세 변화형 사구체 신염
• 국소 분절 사구체 경화증(Focal segmental Glomerulosclerosis)
• 막성 사구체 신염

2. 증식성

이 형태는 사구체 내의 세포 수 증가를 특징으로 합니다(과세포성). 일반적으로 신장 염증후군의 형태로 나타나며, 유형에 따라 몇 주에서 몇 년에 걸쳐 말기신장 부전으로 이행하는 양상을 보입니다.

• IgA 신장 병증(버거씨 신장 병증)
• 헤노흐-쉔라인 자반증(Henoch-Schonlein purpura)
• 감염 후 사구체 신염
• 사구체 사이질모세혈관 사구체 신염(Mesangiocapillary GN)
• 급속 진행 사구체 신염(반월체성 사구체 신염)
• 막증식성 사구체 신염
• 전신홍반낭창 신장 염(SLE nephritis)
• 당뇨병 신장병증

미세 변화형 사구체 신염

아이들에게 생기는 신장증후군의 80%와, 어른들에게 생기는 신장증후군의 20%의 원인이 되는 형태의 사구체 신염입니다.

이 질환의 이름이 알려주듯, 단순한 광학현미경 소견으로는 사구체의 변화를 발견할 수 없습니다. 하지만 전자현미경으로 관찰하면, 사구체를 지지하는 세포인 발세포(podocyte)의 융합을 확인할 수 있습니다. 면역조직화학염색에는 음성소견을 보입니다.

이 질환의 치료법으로는 환자의 몸에 생긴 부종에 대한 보조적 치료나, 질환의 진행을 억제하는 스테로이드 치료(예를 들어, 프레드니손 1mg/kg)가 있습니다. 환아의 90% 이상이 스테로이드 치료에 반응이 좋으며, 치료 후 3개월이면 치유됩니다. 어른들의 경우, 아이들의 경우에 비해 낮은 반응률을 나타냅니다(80%). 스테로이드에 반응이 없거나(스테로이드 저항성), 스테로이드 치료를 중지했을 때 질환이 재발되면(스테로이드 의존성), 많은 부작용을 유발한다고 할지라도 싸이클로포스파마이드 (cyclophosphamide), 사이클로스포린(cyclosporin) 같은 약제 등을 이용한 세포독성치료가 요구됩니다.

국소분절사구체경화증(FSGS)

국소분절사구체경화증은 원발성으로 나타나거나, 역행성신병증(reflux nephropathy), 알포트증후군, 헤로인 사용 등에 의해 이차적으로 나타날 수도 있습니다. 국소분절사구체경화증은 다양한 정도의 신기능 소실(혈청 내 크레아티닌 농도의 증가, 고혈압)을 보이는 신장증후군으로 발현됩니다.

'국소분절'이라는 이름이 암시하듯이, 신장 >에서 단지 몇 개의 사구체만이 영향을 받으며, 영향을 받은 개개의 사구체 내에서도 부분적으로 영향을 받습니다. 국소분절사구체경화증의 병리학적 병변은 사구체 내의 경화(섬유화)와 신장 에 영양을 공급하는 세동맥의 유리질화(hyalinization)로 나타나지만, 세포 수의 증가는 없습니다(따라서 비증식성의 범주에 속함). 유리질은 증가된 사구체 사이질과 콜라겐 그리고 혈장단백질의 결합으로 인해 생성되는 분홍빛의 균일한 무정형의 물질입니다. 항체와 보체에 대한 염색에서는 음성으로 나타납니다.

미세변화형 사구체신염처럼 스테로이드 치료를 시도하지만, 치료 반응은 훨씬 불량합니다. 국소분절사구체경화증을 가진 환자의 50%에서는 신기능의 악화가 진행되어 결국에는 신장부전에 이르게 됩니다.

막성 사구체 신염 (MGN)

이 질환은 신장증후군의 형태로 발현하며, 성인에게 발병하는 신장 증후군의 원인 중 35%를 차지하는 중요한 질환입니다.

이 질환의 원인은 보통 밝혀지지 않았으나, 암(폐, 장), 감염(간염, 말라리아), 약물(페니실아민), 전신홍반루푸스 등과 연관되기도 합니다. 사구체 세포가 붙어있는 기저막이 두꺼워져있으며, 세포의 증가는 없습니다. 면역염색법을 사용하여, 미만적으로 과립상의 IgG 침착을 관찰할 수 있습니다. 기저막은 그 과립상의 침착을 완전히 둘러싸고 있으며, 'spike and dome' 형태를 형성합니다.

환자의 ⅓은 이 병을 계속 가지고 있게 되며, ⅓은 병이 완화되고, 나머지 ⅓은 말기신장 부전으로 이행합니다. 어떤 타입에서도 사구체 신염이 진행하게 되면, 사구체와는 분리가 되어있음에도 불구하고, 신장 세뇨관이 위축되거나, 유리질화의 양상을 보이게 되는 등의 소견을 보이기도 합니다. 막성사구체 신염에서 신장은 육안적으로 찌그러진 모양을 띠게 되는데, 이 질환이 진행하는 경우에는 스테로이드 치료가 시도됩니다.

IgA 신장병증 (버거씨 신장병증)

1. 개요

IgA 신장 병증(IgA 신장염, IgAN, 버거씨병{Berger's disease}, 그리고 후두염동반성 사구체 신염{synpharyngitic glomerulonephritis}으로도 알려져 있는)은 사구체 신염( 신장의 사구체에서 염증 소견을 관찰할 수 있는 질환)의 한 가지 형태입니다. IgA 신장 병증은, 폐색성혈전혈관염(thromboangiitis obliterans)으로도 알려져 있는 버거씨병(Buerger's disease)과 혼동하면 안됩니다.

IgA 신장 병증은 세계적으로 가장 흔히 볼 수 있는 사구체 신염입니다. 원발성 IgA 신장 병증은 사구체에 IgA 항체의 침착이 특징인 질환입니다. IgA 항체의 사구체 침착과 연관된 다른 질환이 있는데, 그 중 가장 흔한 것은 헤노흐-쉔라인 자반병증(Henoch-Schonlein purpura, H-S purpura)이며, 이 질환은 IgA 신장 병증의 pu질환 형태로 생각됩니다. 헤노흐-쉔라인 자반병증은 특징적인 피부 발진의 양상을 띄면서 발현하며, 일반적으로 젊은 성인(16~35세)에서 이환되는 경우가 많습니다. 이 질환은 IgA 신장 병증에 비해 양호한 예후를 가지는데 혈뇨등의 증상이 나타나며, 만성신장 부전으로 진행하는 경우도 있습니다.

2. 징후와 증상

IgA 신장 병증 환자의 40~50%에서 나타나는 일반적인 발현양상은, 상기도감염이 선행한 후 하루 안에 일어나는 간헐적인 육안적 혈뇨입니다. 그래서 후두염과 동반한다고 일컬어지는 것이며, 이 질환은 초기 감염 후 질환이 시작하기까지 소요시간의 차이로 인해 사슬알균 감염 후 사구체 신염{post-streptococcal glomerulonephritis}과 구분할 수 있습니다. 또한 이 질환은 옆구리 부분의 통증을 호소할 수 있습니다. 육안적 혈뇨는 며칠 후 소실되지만, 현미경적 혈뇨는 계속될 수 있습니다. 이런 증상들은 대부분의 환자에게 불규칙한 양상으로 발현하며, 수년이 지난 후 결국 소실됩니다. 신장 의 기능은 보통 정상적으로 유지되며, 흔치않게 급성신장 부전에 빠지게 되는 경우도 있습니다. 이렇게 급성신장 부전으로 진행하는 양상은 젊은 성인에게 더욱 흔합니다.

일반적으로 위의 경우보다 나이가 많은 사람들의 경우에서는(환자의 20～30%) 현미경적 혈뇨와 단백뇨가 동반됩니다. 여기에서 배출되는 단백뇨는 하루에 2g 미만의 단백을 포함하고 있습니다. 이런 환자들은 무증상일 수 있으며, 소변샘플이 확인된 경우에만 질병에 이환되었음이 알 수 있습니다. 그러므로 IgA 신장병증은 의무적으로 시행되는 소변에 대한 선별검사를 통해서 발견되는 경우가 더욱 흔합니다.

환자의 5%에 해당하는 드문 경우에 이 질환의 진행은 다음과 같습니다.

• 신장 증후군(소변으로의 과도한 단백의 소실이 특징이며, 예후가 매우 좋습니다.)
• 급성신장 부전(질환의 회복기에 일반적으로 나타나는 육안적 혈뇨의 형태로 발현될 수 있으며, 또는 종종 만성신부전으로 진행하는 급속 진행성 사구체 신염{rapidly progressive glomerulonephritis}의 형태로도 발현될 수 있습니다.)
• 만성신장 부전(장기적으로 지속되었지만, 발견되지 않은 현미경적 혈뇨 또는 단백뇨의 증상이 있는 사람들에게 생길 수 있습니다. 이 경우, 이전에는 증상이 없었으나 빈혈, 고혈압, 그리고 다른 신장 부전을 시사하는 증상들의 형태로 발현하게 됩니다.)
• 간부전, 복강 내 질환, 류마티스양 관절염(rheumatoid arthritis), 레이터씨병(Reiter's disease), 강직척수염(ankylosing spondylitis), 그리고 HIV 등과 같은 전신질환이 IgA 신장 병증과 연관되어 있습니다. IgA 신장 병증을 진단하는 과정과 다른 연관된 질환을 찾는 과정에서 때때로 내재되어있는 심각한 전신질환을 찾을 수 있습니다. 그리고 IgA 신장 병증은 때때로 헤노흐-쉔라인 자반병증(Henoch-Schonlein purpura)과 동일한 증상을 나타내기도 합니다.

3. 진단

혈뇨의 증상만을 가지고 있는 성인의 경우, 출혈의 위치를 정확하게 알아내기 위해 일반적으로 신장 초음파와 방광경(cystoscopy)과 같은 검사를 실시합니다. 이런 검사들을 이용하여, 흔히 혈뇨의 증상을 일으키는 두 가지의 비뇨기계 원인인 신장 돌(신장 결석)과 방광에 생긴 종양을 구분하고, 배제시킬 수 있습니다. 아이들과 젊은 성인의 경우에서는, 과거력과 호흡기계의 감염과의 연관성을 통해 직접적으로 IgA 신장 병증에 대해 강하게 의심할 수 있습니다. 소변검사에서는 적혈구가 관찰될 수 있으며, 일반적으로 소변 내 적혈구 원주(red cell urinary casts)의 형태로 나타납니다. 보통 단백질의 양이 2g 미만의 양으로 배출되는 단백뇨가 증상 중의 하나로 발현될 수 있습니다.

단독혈뇨(isolated hematuria)의 원인이 되는 다른 신장 질환에는 얇은기저막병(thin basement membrane disease)과 알포트 증후군(Alport syndrome)이 있습니다. 이 두 가지 질병 중, 알포트 증후군은 청력소실을 특징으로 하는 유전질환입니다.

IgA 신장 병증에서 신장 생검(kidney biopsy)은 진단을 위한 필수적인 검사입니다. 면역형광염색을 시행한 후, 전자현미경으로 관찰한 생검 조직에서 IgA가 침착한 사구체 간질(또는 혈관사이질, mesangium)이 증식한 소견을 관찰할 수 있습니다. 그러나 단독 혈뇨를 증상으로 하는( 단백뇨의 증상은 없으며, 신장 기능은 정상인) 모든 환자들은 예후가 매우 좋기 때문에 일반적으로 생검을 시행하지 않습니다.

C-반응성 단백(C-reactive protein, CRP), 적혈구침강속도(erythrocyte sedimentation rate, ESR), 보체의 농도, 항핵항체(anti-nuclear antibody, ANA), 항중성구세포질자가항체(anti-neutrophilic cytoplasmic autoantibody, ANCA), 그리고 유산탈수소효소(lactate dehydrogenase, LDH) 등의 항목을 포함한 다른 혈액검사가 진단에 도움이 됩니다. 단백전기영동(protein electrophoresis)과 면역글로불린 농도를 검사하면, 모든 환자의 30~50%에서 IgA1이 증가된 소견을 보이며, 정상이거나 감소된 소견을 보일 수도 있습니다. 전해질, 신기능을 반영하는 지표(크레아티닌, 요소), 총단백질, 혈청 내 알부민 등을 확인하는 검사는 예후를 예측하는데 도움이 됩니다. 출혈시간, 전체혈구계산(complete blood count, CBC, 또는 full blood count, FBC), 프로트롬빈시간(prothrombin time, PT), 그리고 부분트롬보플라스틴시간(partial thromboplastin time, PTT)은 생검을 시행하기 전에 실시됩니다.

4. 병태생리학

이 질환은 면역형광염색법으로 관찰시 사구체의 혈관사이질에 IgA가 얼룩진 모양으로 침착된 것에서부터 이름이 유래되었습니다. 일반적으로 이 질환은 신장 을 전체적으로 침범합니다. 과세포성의 형태에서 세포외 기질단백, 그리고 결국은 섬유화에 이르기까지 신장의 점진적인 조직의 변화가 이루어집니다.

IgA가 축적되는 것에 대해 명확히 알려진 것은 없습니다. 신장 에서 IgA에 대한 외인적인 항원은 규명되지 않은 상태이지만, 질환 자체가 발현하기 이전에 항원이 제거될 수 있는 가능성이 있습니다. 또한 IgA 그 자체가 항원의 역할을 수행한다는 의견도 있습니다.

IgA 신장병증이 신장 을 이식한 후에 발생할 수 있다는 사실로부터, 이 질환은 신장 자체보다는 면역체계에서 문제를 일으킬 수 있다고 가정할 수 있습니다. 특이하게도, 신장 에 축적된 IgA1은 대부분의 상기도 감염이 발생하는 점막연관성림프조직(mucosa-associated lymphoid tissue, MALT)에서 기원하는 것이 아니라 골수에서 기원합니다. 이것은 또한 외부적인 요인에 의해 직접적으로 영향을 받았다기 보다는 면역학적인 관련성이 있다는 것입니다.

5. 치료

IgA 신장병증의 이상적인 치료는 사구체에 침착한 IgA를 제거하는 것이며, 그에 더해서 더 이상의 IgA가 침착하지 않도록 하는 것입니다. 하지만 이러한 이상적인 목표에 도달하는 것은 아직까지 먼 상태입니다. 추가적으로 IgA 신장 병증을 치료하는 동안에 주의할 사항이 있습니다. IgA 신장병증은 반복적인 양성 혈뇨에서 만성신장 부전으로 빠르게 진행하는 경우까지의 매우 다양한 경과를 보입니다. 그러므로 환자를 치료하는데 있어서 의사결정을 내릴 때, 예후인자를 근거로 해야 하며, 질환의 진행 양상에 대해서도 고려해야 합니다.

IgA 신장병증은 신장 을 이식하는 경우에 사이클로스포린(cyclosporin), 아자티오프린(azathioprine), 마이코페놀레이트 모페틸(mycophenolate mofetil, MMF)과 스테로이드를 사용함에도 불구하고 재발하는 경우가 있습니다. 이는 무작위대조군연구(controlled randomized studies)의 결과가 거의 없으며, 제한된 환자군을 포함하기 때문에 아직까지 확실한 원인이 규명되지 않습니다. 이러한 불확실성으로 인해 IgA 신장병증을 가진 환자의 이질성, 치료계획과 경과관찰기간의 다양성과 관련하여 통계학적으로 중요한 증거를 거의 찾아내지 못하는 실정입니다.

단독혈뇨, 하루에 1g 미만의 단백뇨,그리고 정상적인 신장 의 기능을 가진 환자는 양호한 경과를 밟게 되며, 그들은 일반적으로 일 년에 한 번씩 경과관찰을 하는 정도의 관리만을 필요로 합니다. 편도염(tonsillitis)이 간헐적인 혈뇨에 대한 촉진인자로 작용하는 경우에는, 이러한 증상의 빈도를 감소시키기 위해 편도절제술(tonsillectomy)이 권고됩니다. 그러나 이러한 방침은 진행성 신부전의 발병률을 감소시키지는 못했으며, 이런 특정한 치료방법과 별개로, 질환의 자연 경과에서 육안적 혈뇨증상의 발현은 신부전으로 진행하는 시간을 감소시켰습니다. 이와 유사하게 예방 목적의 항생제는 이득이 되지 못한다고 받아들여집니다. 점막 항원의 공격성을 감소시키는 글루텐(gluten) 식이의 제한 또한 신장의 기능을 보존하지 못한다고 알려져 왔습니다. 페니토인(phenytoin) 역시 어떤 의학적 이득도 없이 사용되어 왔습니다.

광학현미경 상 미세변화질환(minimal change disease)소견을 보이고, 임상적으로 신장 >증후군을 가지고 있는 IgA 신장병증 환자의 일부에서는 스테로이드에 훌륭한 반응을 보이며, 미세변화질환과 유사하게 발현합니다. 다른 환자들의 경우에는, 스테로이드에 대한 반응성은 각기 차이가 있습니다. 고용량 스테로이드를 짧은 기간 동안 사용하는 것은, 환자에게 이득이 거의 없습니다. 그러나 신장 의 기능과 단백뇨(1-3.5 g/day)의 증상이 양호한 환자집단의 경우, 최근의 연구에 의하면 스테로이드를 6개월 가량 사용하는 치료법은 단백뇨를 감소시키고, 신장의 기능을 보존시키는 역할을 합니다. 그러나 이러한 경우에, 스테로이드의 장기간 복용으로 인한 위험성은 늘 검토해야 합니다. 스테로이드 치료법을 사용한 환자를 10여 년 간 지켜보면서 기록한 경과 관찰 자료, 그리고 스테로이드의 사용이 말기신장 질환(end-stage renal disease, 투석이 필요한 정도로 심각하게 신장의 기능이 떨어진 상태를 의미)으로의 이환을 낮춘는 등의 스테로이드 치료의 이점이 확인돼야 합니다. 중요한 것은 안지오텐신 전환효소 억제제(angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACE inhibitor)는 위에서 언급한 두 집단 모두에서 사용된다는 것입니다.

싸이클로포스파마이드(cyclophosphamide)는 보통의 환자들과는 상반된 결과를 가지며, 교정되지 않는 IgA 신장 병증에서 항혈전제, 항응고제와 병합해 사용했습니다. 또한 그 약제의 발암작용과 불임을 유발하는 등 부작용의 특성은 이 약제를 젊은 성인에게 사용함에 있어 쉽게 받아들일 수 없게 만듭니다. 그러나 최근의 한 연구에 따르면, 신중하게 선택된 고위험군의 신기능 저하 환자에게, 3개월간 초기치료로 스테로이드와 싸이클로포스파마이드(cyclophosphamide)의 병합요법을 사용한 후, 뒤이어 최소한 2년간 아자티오프린(azathioprine)을 사용하면 결과적으로 신장의 기능을 보존하는데 있어서 좋은 결과를 가져오는 것으로 보고되었습니다. 마이코페놀레이트 모페틸(mycophenolate mofetil, MMF), 싸이클로스포린(cyclosporin), 미조리빈(mizoribine)등의 다른 약물들 역시 다양한 결과를 갖는 실험이 시행되어 왔습니다.

IgA 신장 병증이 신장부전으로 진행하게 하는 유일한 질환은 아니지만, 신장 부전으로의 진행을 막는 비특이적인 방법들은 똑같이 유용합니다. 이러한 방법들은 저단백식이, 혈압의 엄격한 조절 등이 있습니다. 혈압을 제대로 조절하면 고혈압 약제를 폭넓게 선택할 수 있습니다. 그 중에서도 안지오텐신 전환효소 억제제(Angiotensin converting enzyme inhibitors, ACEI)와 안지오텐신II 수용체 길항제(Angiotensin II receptor antagonists)가 이들 약제의 항단백뇨 효과로 인해 선호됩니다.

6. 자연경과

소변검사에서 비정상적인 소견을 보이는 IgA 신장병증이 보통 무증상으로 발현하기 때문에 선별검사정책에 의존한 연구의 대상이 되는 어떠한 인구집단에서도 다양한 양상을 보일 수 있다는 것을 고려해야 합니다. 이와 유사한 경우로, 신장 생검을 시행하는데 있어서 그러한 지역적 정책은 중요한 역할을 수행합니다. 만일 선별검사에서 단독혈뇨 증상을 보이는 환자들을 단순하게 관찰한다면, 일반적으로 양호한 예후를 갖는 집단은 제외될 것입니다. 반대로, 만일에 위와 같은 환자들 모두에서 신장 생검을 시행한다면, 현미경적 혈뇨만을 단독으로 가지고 있는 집단과 혈관 사이질에 IgA가 침착된 소견만을 보이는 집단은 모두 포함될 것이며, 그러한 특정한 집단의 예후를 향상시킬 수 있을 것입니다.

IgA 신장 병증은 우선적으로 양성질환으로 여겨짐에도 불구하고, 장기적으로 볼 때에는 일반적인 양성 질환은 아닙니다. 대부분의 연구 결과에서 IgA 신장병증은 치유가 되든 아니면 신장 의 손상을 초래하든 진행이 더딘 질환이라고 보고됩니다. 하지만 급성신장부전의 형태로 발현하는 과도한 초승달병변(crescent)과 관련해 더욱 공격적인 양상을 보일 수 있습니다. 일반적으로 IgA 신장 병증은 대부분의 다른 사구체 신염과 비교했을 때 만성신장부전으로 더디게 이행하는 경향이 있습니다. (다른 사구체 신염은 5~15년이 걸리지만, IgA 신장 병증은 30년 이상이 걸립니다.) 이러한 사실은, IgA 신장병증이 육안적 혈뇨의 증상을 보이면서 다른 질환에 비해 진단이 빠르다는 것을 반영합니다.

정상적인 소변검사 소견을 갖는 등의 완전관해(complete remission)는 성인의 경우, 환자의 5% 정도로 드물게 볼 수 있습니다. 그러므로 진단을 받고 10년 또는 20년이 지난 후에 신장 의 기능이 정상이라고 할지라도, 대부분의 경우에서는 소변검사에서 이상소견을 보이게 됩니다. 그러나 이 질환 자체의 특징인 더딘 진행으로 인해, 이러한 환자들의 장기적(20~30년) 관찰 결과는 아직 정립되지 않았습니다.

전반적으로 질환이 발병한 후 10년이 지나도 신장은 80~90% 정도에서 더이상 손상을 입지 않는다고 할지라도, 성인 환자의 경우 적어도 25%, 많으면 45% 까지도 끝내는 말기신장 병(end stage renal disease)으로 진행하게 됩니다.

7. 예후

남성, 단백뇨(특히 하루에 2g 이상의), 고혈압, 흡연, 고지혈증, 노령, 가족력, 그리고 높아진 체내 크레아티닌(creatinine) 농도는 불량한 예후의 지표가 됩니다. 빠른 진단과 연관성을 가지고 있어서인지, 어떤 집단에서 불량한 예후를 가지고 있다는 보고를 제외하고는 대부분의 연구에서 육안적 혈뇨는 양호한 예후와 관련이 있다는 모순되는 결과를 보여주었습니다. 단백뇨와 고혈압은 가장 중요한 예후인자입니다. 신장 사이질의 상처(scar)와 같은 신장 조직검사의 다른 양상도 불량한 예후와 관련되어있다고 합니다.

8. 유전학

다양한 관련성이 거론되어 왔음에도 불구하고 IgA 신장병증과 밀접하게 연관된 단일 유전자는 아직 밝혀지지 않았습니다. 지금까지 거론되었던 연관된 유전자에는 C4 제로 대립유전자(C4 null allele), B요인 Bf 대립유전자(factor B Bf alleles), 주조직적합성복합체 항원(MHC antigens), 그리고 IgA 동형상(IgA isotypes) 등이 있습니다. 신부전을 유발하는 다른 원인들과의 연관성과 유사하게 ACE 유전자의 다형성(D allele polymorphism)은 신장 부전의 진행과 연관이 있습니다. 켄터키(Kentucky)와 이탈리아(Italy)에서 조사된 약간의 가계도가 있지만, IgA 신장병증 환자의 90% 이상은 산발적으로 발생하는 경향이 있습니다.

9. 역학

남성의 경우 여성에 비해 세 배 가량의 높은 이환율을 보입니다. 또한 세계적으로 IgA 신장병증은 유병율에 있어서 지리적으로 현저하게 다른 양상을 보입니다. IgA 신장병증은 동아시아와 동남아시아에서 가장 흔한 사구체 질환이며, 이것은 이 지역에서 사구체 질환을 가진 모든 환자의 50%에 가까운 이환율입니다. 그러나 아시아의 경우와는 대조적으로 유럽에서는 25%, 북미지역에서는 10%, 그리고 아프리카계 미국인의 경우에는 2%의 낮은 유병률을 보입니다. 이러한 경우 조사수단으로서 선별검사 정책과, 신장 조직검사의 사용이 혼란변수로 작용할 수 있습니다. 일본의 학동기연령 아이들은 일반적으로 소변검사를 실시합니다. 그리고 어떤 의심되는 이상이 있을 시 신장 조직검사를 시행하는 것입니다. 이러한 내용은 몇몇 국가에서 IgA 신장 병증의 높은 발병률을 부분적으로 설명해줍니다.

10. 역사

1801년 헤베르덴(Heberden)은 복통, 혈뇨, 혈변과 다리의 자반(purpura)을 증상으로 하는 다섯 살짜리 소아의 연구결과를 바탕으로 이 질환을 처음 기술하였습니다. 1837년 요한 쉔라인(Johann Schonlein)은 소아에서 관절의 통증, 소변 침전물과 동반되는 자반증과 연관된 증후군을 기술했습니다. 쉔라인의 학생이었던, 에듀워드 헤노흐(Eduard Henoch)는 이 증후군에서 복통과 신장 침범의 연관성을 더욱 깊이있게 연구했습니다. 진 버거(Jean Berger)와 힘그레이즈(Hinglais)는 1968년에 위와 같은 형태의 사구체 신염에서 IgA가 침착한다는 것을 기술하였습니다.(버거씨병, Berger's disease)

감염 후 사구체 신염

1. 개요

감염 후 사구체 신염은 사슬알균 감염 후 발생합니다. 일반적으로 피부감염 후 10일의 잠복기를 가지고 발생하는 경향이 있는데, 이 질환에서는 신장의 염증 소견이 확실시됩니다. 광학현미경 소견에서 내피세포와 사구체사이질 세포의 증식으로 인한 미만성의 과세포성을 관찰할 수 있으며, 중성구와 단핵구의 염증침윤소견 또한 관찰할 수 있습니다. 보우만주머니는 압박으로 인해 감소된 소견을 보이며 심한 경우에는 반월체를 형성하기도 합니다. 그러나 이 질환이 보통 회복되는 경과를 보이기 때문에 조직검사는 거의 시행되지 않습니다. 환자는 신장염증후군의 형태로 나타납니다. 진단은 혈액 내 사슬알균 역가의 양성소견으로 이루어지며, 보조적인 치료를 시행합니다. 대체로 이 질환은 2주 내에 관해됩니다.

2. 원인/위험요인

사슬알균 감염 후 사구체 신염은 사슬알균 인후염의 합병증일 수 있습니다.

3. 증상

환자는 급성 신염 증후군과 함께 고혈압, 사구체여과율의 감소, 혈뇨, 단백뇨, 체액저류의 5징후를 보일 것입니다.

4. 진단

진단은 보통 전형적인 임상 양상을 보이기 때문에 신장 생검은 거의 필요하지 않습니다. 혈액 내 상승된 ASO(항 사슬알균 용혈성-O 검사) 항체농도와 낮은 보체농도가 나타나는 것을 확인함으로써 진단을 내릴 수 있습니다.

급속 진행 사구체 신염(Rapidly Progressive GN, RPGN)

1. 개요

이 질환의 이름에서 알 수 있듯이, 이 유형은 몇 주내에 신장부전으로 이행하는 나쁜 예후를 가집니다. 위에서 언급했던 그 어떤 유형의 사구체 신염보다도 빠른 진행 양상을 보입니다. 게다가 두 가지 원인이 급속 진행 사구체 신염 단독의 양상으로 나타납니다.

그 중 하나는 굿패스쳐 증후군(Goodpasture syndrome)으로 신장과 허파의 항원에 직접적으로 대항하는 항체가 존재하는 자가면역질환입니다. 환자는 신장 부전 뿐 아니라 객혈의 증상을 보이기도 합니다. 메틸프레드니손(methylprednisone) 정주 등의 고용량 면역억제 및 싸이클로포스파마이드(cyclophosphamide), 혈장교환법이 요구됩니다. 조직 표본의 면역조직화학 염색은 선형의 IgG 침착을 보여줍니다.

두 번째 원인은 베게너 육아종증(Wegener's granulomatosis)과 다발동맥염(polyarteritis)과 같은 혈관염 질환입니다. 여기에서는 염색소견 상 면역 침착은 관찰할 수 없으나, 항중성구 세포질 항체(ANCA)에 대한 혈액검사는 양성 소견을 보입니다.

조직병리학적으로 대부분의 사구체에서 반월체의 양상을 보입니다. 사구체 기저막 투과성이 증가함에 따라 보우만주머니 안으로 섬유소가 유입하여 반월체의 형성이 시작됩니다. 섬유소는 보우만주머니에 존재하는 벽세포를 증식시키고, 단핵구의 유입을 촉진합니다. 반월체의 빠른 증가와 섬유화는 모세혈관 고리를 압박하고, 보우만주머니를 감소시키며, 그로인해 결국에는 몇 주에서 몇 개월 내에 신장 부전으로 진행됩니다.

2. 원인/위험요인

50%의 사례에서 RPGN은 굿패스쳐 증후군, 전신 홍반 루푸스, 베게너 육아종증과 같은 기저질환과 연관이 있습니다. 나머지의 사례는 원인을 알 수 없는 특발성입니다.

3. 증상

대부분의 RPGN은 심각한 혈뇨(소변 안에 피가 있음), 소변 내 적혈구 원주, 가끔은 신장 증후군과 관련있는 범위인 하루 3g 이상의 단백뇨(소변내 단백질이 있음)를 보이는 심하고 빠른 신장 기능의 상실을 특징으로 합니다. 가끔 환자는 고혈압(높은 혈액 압력)과 부종을 경험하고, 심한 경우는 나쁜 예후를 암시하는 현저한 소변감소증과 무뇨증을 특징으로 합니다.

RPGN의 원인이 굿패스쳐 증후군 혹은 폐를 침범하는 혈관염(베게너 육아종과 같은)일 경우 폐와 상기도가 침범되며 이런 기저질환을 가지고 있는 환자는 기침, 객혈, 호흡곤란, 비출혈(코피), 폐쇄, 부비동염을 보일 수 있습니다.

반월체(crescent) 형성

RPGN을 유발하는 질병이 무수히 많더라도, 모든 종류의 RPGN은 사구체 손상과 반월체 형성을 특징으로 합니다. 심각한 손상과 사구체 기저막(GBM)의 파열은 사구체 기저막을 뚫고 혈장 단백질이 누출되는 것을 야기합니다. 단백질 중 섬유소는 반월체 형성에 가장 큰 원인이 됩니다. 보우만 주머니에 나열해 있는 상피 세포는 누출된 섬유소에 반응하고 증식합니다. 단핵구나 포식세포와 같이 침투해 있는 백혈구 역시 증식합니다. 이런 증식하는 세포들은 사구체를 둘러싸고 압박하며 신장 생검시 광학 현미경에서 쉽게 보이는 초승달 모양의 자국을 만듭니다.

4. 치료

치료는 기저 질병의 경과에 따릅니다. 예를 들어 혈장분리반출술, 코르티코스테로이드, 세포독성약물은 Ⅰ형 RPGN의 원인인 굿페스쳐 증후군에서 회복을 장려할 것입니다. 그러나 초기 치료에도 불구하고 많은 RPGN 환자들은 최후에는 투석과 신장 이식이 필요할 것입니다.

5. 분류

1)Ⅰ형

RPGN 사례 중 대략 20%에 해당하는 Ⅰ형 RPGN은 사구체 기저막(GBM)에 직접 대항하는 자가항체의 존재를 특징으로 합니다. 이것은 항-GBM 사구체 신염이라고도 불립니다. 항체는 GBM에서 발견되는 특정한 단백질인 Ⅳ형 아교질(특별히 α3 사슬의 비아교성 부위)에 직접 대항합니다.

항-GBM 항체에 추가적으로 Ⅰ형 RPGN의 어떤 사례는 폐의 폐포에 대항하는 항체와 연관이 있으며 이는 굿패스쳐 증후군을 발생시킵니다. 그러나 Ⅰ형 질환의 대다수는 항-GBM 항체 단독을 특징으로 합니다. 이런 사례들은 특발성으로 여겨집니다.

굿패스쳐 증후군은 대략 백만명중에 1 확률입니다. 비록 발생하면 생명에 치명적일 수는 있더라도 굿패스쳐 증후군은 모든 RPGN 질병 중 가장 드뭅니다.

2) Ⅱ형

면역 복합체 침착에 의한 RPGN은 RPGN의 25%에 해당합니다. 그리고 이는 Ⅱ형으로 분류됩니다. 그러므로 사구체를 침범하는 많은 면역 복합체 질환이 충분히 심각하다면 RPGN으로 진행할 것 입니다. 이런 질환은 전신 홍반 루푸스, 감염후 사구체 신염, 헤노흐-쉔라인 자반증, IgA 신장병증을 포함합니다.

3) Ⅲ형

소수-면역 RPGN으로도 알려진 Ⅲ형 RPGN은 RPGN의 55%를 차지하며 면역복합체침착이나 항-GBM 항체의 모습을 띄지 않습니다. 대신에 사구체가 파괴되는데, 이는 아마도 항중성구 세포질 항체(ANCA)에 의하여 중성구가 작용하는 것을 파괴되는 것으로 생각됩니다. Ⅲ형 RPGN은 사구체와 분리되어 있거나(원발성 혹은 특발성) 혹은 전신적 질환과 연관이 있을 것입니다.(이차성) 후자의 대부분 경우, 전신적인 질환은 베게너 육아종, 현미경적 다발성혈관염, 처르그-스트라우스 증후군과 같은 ANCA-연관성 혈관염입니다.

Ⅲ형 RPGN을 원발성과 이차성으로 분류하는 것은 그 둘이 같은 질병의 양상을 보여주기 때문에 불필요할 것입니다.

전신홍반낭창 신장염(SLE nephritis)

1. 개요

전신홍반낭창(= 전신홍반 루푸스) 신장 염은 면역 체계의 질병인 전신홍반낭창(SLE)에 의해 생기는 신장 의 염증입니다. SLE는 신장 뿐만 아니라 피부, 관절, 신경계 그리고 실질적으로 몸에 있는 어떠한 기관과 계통에도 피해를 줄 수 있습니다.

2. 증상

전신홍반낭창 신장 염을 겪는 사람들은 신장 의 증상을 가질 수도 있고 안 가질 수도 있습니다. 그러나 체중 증가, 고혈당, 어두운 거품이 많은 소변, 눈, 다리, 발목, 손가락 주변의 부종을 통해 명백하게 할 수 있습니다.

더욱이 환자는 신장 과 관련 없는 낭창의 다른 증상들을 겪을 수 있습니다. 그런 증상으로는 관절염, 열, 위장관계 장애, 두통, 피로, 관절에 찬 액체를 들 수 있습니다.

3. 진단

전신홍반낭창은 혈액검사, 소변 검사, 엑스레이, 신장 의 초음파검사, 신장 생검을 통해 진단 할 수 있습니다. 세계 보건 기구는 생검을 토대로 하여 전신홍반낭창 신장 염을 다섯 종류로 나누었습니다.

• Class 1은 조직학적으로 정상이고 어떠한 질병의 증거를 보여주지 않습니다.
• Class 2는 간질 낭창 신장 염의 발견을 토대로 합니다.
• Class 3은 국소 증식성 신장 염입니다.
• Class 4은 미만성 증식성 신장 염입니다. Class 3과 4는 주로 코르티코스테로이드와 면역 억제제로 치료합니다.
• Class 5는 막 신장 염입니다. 심한 부종과 단백질 유실을 특징으로 합니다.

4. 치료

부종을 줄여주는 약은 혈압을 낮추고 염증과 면역체계를 억제함으로써 작용합니다. 환자는 단백질, 나트륨, 칼륨의 섭취를 관찰할 필요가 있습니다. 심각한 환자는 나트륨 섭취를 하루에 2g으로 제한하고 수분섭취 역시 제한해야 합니다. 조직학, 신장 기능, 단백뇨의 정도에 따라 환자는 스테로이드 치료 또는 사이크로포스파마이드(cyclophosphamide), 아자씨오프린(azathioprine), 마이코페노레이트 모페틸(mycophenolate mofetil), 사이클로스포린(cyclosporine)과 같은 화학치료 추가가 필요할 수 있습니다.

전신홍반낭창 신장염에 쓰이는 약물치료는 질병의 심각도에 따라 다릅니다. 경증의 경우 코르티코스테로이드를 일반적으로 처방합니다. 더 중한 경우는 면역억제제 치료가 필요합니다. 가장 일반적으로 쓰이는 약은 마이코페노레이트 모페틸(mycophenolate mofetil)과 사이크로포스파마이드(cyclophosphamide) 정주가 있습니다. 최근의 한 연구가 이 두 약을 비교하였습니다. 저자는 Class 3과 4를 가진 환자는 사이크로포스파마이드(cyclophosphamide)에 비교하여 마이코페노레이트 모페틸(mycophenolate mofetil)이 효과가 더 좋다고 합니다. 결과적으로 마이코페노레이트 모페틸(mycophenolate mofetil)은 현재 이 질병에 대한 일차 선택적 치료법으로 고려되고 있습니다.

당뇨병 신장병증

1. 개요

킴멜스티엘-윌슨 증후군과 모세혈관 사구체 신염으로도 알려진 당뇨병 신장 병증은 신장 토리(=사구체) 속 모세혈관의 혈관병증으로 인한 진행성 신장 질환입니다. 이것은 신장 증후군과 결절성 사구체경화증을 특징으로 합니다.

이 증후군은 만성 당뇨병환자에게 볼 수 있기 때문에 (15년 또는 그 이후에 발생) 보통 나이가 많습니다.(50세에서 70세 사이) 이 질병은 진행적이며 첫 병변 이후 2~3년 지나면 죽음에 이를 수 있습니다. 대부분 남자에게 더 흔하며, 1형, 2형 당뇨병 환자 모두 위험이 있습니다. 또한 혈당 농도의 조절이 안되면 위험성이 높아지는데, 만약 혈압조절이 힘든 환자에게 신장병증이 동시에 발생하면 진행 속도가 가장 빠릅니다. 이 외에도 혈중 콜레스테롤 농도가 높은 환자 역시 위험성이 높습니다.

당뇨병 신장 병증의 과정에서 가장 초기에 발견 가능한 변화는 토리가 두꺼워지는 것입니다. 이 단계에서 검사를 시행하면 보통 소변에서보다 더 많은 혈청 알부민을 보이는 단백뇨가 관찰됩니다. 이 단계를 "미세단백뇨"라고 부르는데 보통 증상이 나타나기 5~10년 전에 관찰될 수 있습니다. 당뇨병 신장 병증이 진행함에 따라 결절성 사구체경화증에 의해 파괴된 토리의 숫자가 늘어나게 되면서 현재 소변에서 배출되는 알부민의 양은 증가합니다. 통상적인 소변분석법에 의해서도 발견할 수 있는 단계가 되는데 이때는 생검을 통해 확실히 알 수 있습니다.

2. 원인/위험요인

이것은 장기간의 당뇨병에 의해 생깁니다.

당뇨병의 종류에는,

• 1형 당뇨병
• 2형 당뇨병
• 임신성 당뇨병

당뇨병 전구증상으로는,

• 공복시 혈당의 부전
• 포도당 내성의 부전

당뇨병과 관련된 심혈관계 질환에는,

• 당뇨병 저혈당
• 당뇨병 케토산증
• 비케톤성 고삼투성 혼수
• 당뇨병 근육괴사
• 당뇨병 신장 병증
• 당뇨병 신경병증
• 당뇨병 망막병증

3. 증상

사구체 경화증에 의한 신장 부전은 체액 여과 부족과 다른 신장 기능 장애로 이어지는데 많은 증상으로는 혈압의 상승(고혈압)과 체액 저류(부종)가 있습니다. 이 외에도 다른 합병증으로 신장 동맥 경화증과 단백뇨(신장 증후군)가 있습니다.

초기 당뇨병 신장 병증은 증상이 거의 없지만 말기에 가면 증상이 발생하여 신장부전에 의한 소변 내 고단백 배출이 일어날 수 있습니다.

• 부종 : 팽창, 보통 아침에 눈 주위에 일어납니다. 이후에는 일반적으로 다리와 같은 부분에서 팽창이 일어납니다.
• 과도하게 거품이 있는 소변
• 의도하지 않은 몸무게 증가(체액 축적에 의한)
• 식욕부진(식욕이 안 좋다)
• 오심과 구토
• 으스스한 느낌(전체적으로 아픈 것 같은 느낌)
• 피로
• 두통
• 잦은 딸꾹질
• 전신 가려움

당뇨병 망막증은 시간이 지남에 따라 악화됩니다. 일반적으로 만성 신장 부전의 합병증은 당뇨병에 의한 것이면 다른 원인에 의한 것보다 더 먼저 발생하고 더 빠르게 진행합니다. 투석을 시작한 뒤나 이식을 받은 뒤에도 당뇨병 환자는 일반 환자보다 더 상태가 나쁜 경향이 있습니다.

가능한 합병증으로는,

• 저혈당증(인슐린 분해가 줄어들어서)만성 신장 부전으로 빠른 진행 말기 신장 질환
• 고칼륨혈증
• 심한 고혈압
• 혈액 투석의 합병증
• 신장 이식의 합병증
• 다른 당뇨병 합병증의 공존
• 복막염(복막투석을 사용할 경우)
• 감염의 증가

4. 진단

최초의 검사 이상은 미세단백뇨검사 양성입니다. 가장 흔하게 당뇨병환자의 일반적인 소변 분석에서 너무 많은 단백질이 소변에서 나올 경우(단백뇨) 진단이 의심됩니다. 특히 혈당이 잘 조절되지 않을 경우 소변분석에서 소변의 포도당도 역시 나올 것입니다. 혈청 크레아티닌과 BUN은 신장 손상이 진행됨에 따라 증가할 것입니다.

비록 사례가 간단할 경우에는 항상 필요한 것은 아니지만, 신장 생검은 기술된 단백뇨의 진행과 망막 검사에서 당뇨병 망막병증이 있을 경우 진단을 확인해 줍니다.

5. 치료

치료의 목적은 신장 손상의 진행을 느리게 하는 것과 연관된 합병증을 조절하는 것입니다. 한번 단백뇨가 생겼을 경우, 주된 치료는 단백뇨 농도를 낮춰주고 당뇨병 망막증의 진행을 늦춰주는 ACE 억제제입니다.

혈중 포도당 농도는 주의 깊게 관찰되고 조절되어야 합니다. 만약 매우 초기 단계("미세단백뇨" )에서 조절이 잘 된다면 질병의 진행을 늦출 수 있습니다. 당뇨병을 조절하기 위한 약물은 경구 혈당 강하제와 인슐린 주사가 있습니다.

또한 혈중 당 농도를 조절하기 위하여 식이요법도 반드시 필요합니다. 단백질 섭취의 변화는 혈류역학적 그리고 비혈류역학적 손상에 영향을 줄 수 있으며, 높은 혈압은 신장 , 눈, 몸의 혈관손상의 위험을 가중시키기 때문에 항고혈압약을 통한 적극적 치료도 필요합니다. 지질 농도의 조절, 건강한 체중의 유지, 규칙적인 육체적 활동에 참가하는 것도 역시 중요합니다.

당뇨병 망막병증을 가진 환자는 다음의 약물을 피해야 합니다:

• 요오드를 포함하고 있는 조영제
• 흔히 사용되는 이부프로펜(ibuprofen)과 같은 비스테로이드 항염제(NSAIDs) 또는 세레브렉스(Celebrex)와 같은 COX-2억제제 (약해진 신장 에 손상을 줄 수 있습니다.)

요로감염 및 다른 감염들이 자주 생길 수 있으며 말기 신장 질환이 생기면 신장이식이나 투석이 필요하게 됩니다.

기타 형태의 사구체 신염

1. 헤노흐-쉔라인 자반증(Henoch-Schonlein purpura)

이 질환은 IgA 신장병증이 전신적으로 이환된 형태이며, 신장에는 사구체 신염의 형태로 작은 혈관에 혈관염을 초래하는 질환입니다.

2. 사구체 사이질모세혈관 사구체 신염

이 질환은 원발성으로 나타날 수 있으며, 전신홍반루푸스, 바이러스감염, 저보체혈증에 의해 이차적으로 발병할 수 있습니다. 사구체 사이질 내에서 세포와 사이질 모두의 증식으로 인해 과세포성 사구체, 과엽성(hyperlobular) 사구체로 보기도 합니다. 보통 신장증후군의 형태로 나타지만, 신장염증후군의 형태로도 발현가능하며 불가피하게 말기신장부전으로 이행하게 되는 양상을 보입니다.

3. 막증식성 사구체 신염(MPGN)

막증식성 사구체 신장염 또는 MPGN은 신장 사구체 사이질과 기저막에 침착되어 보체를 활동시키고 사구체를 손상시키는 면역 복합체에 의해 생기는 사구체 신장염의 유형입니다. 사구체 기저막은 침착물 위에 다시 만들어져서 현미경 상에서 "tram-tracking"모습이 보입니다.

MPGN에는 3가지 종류가 있습니다.

• 가장 흔한 유형은 위에서 언급한 Type 1 입니다.
• Type 2(고밀도 침착 병)는 type 1과 매우 유사하지만 침착되는 물질이 면역 복합체가 아니며 무엇인지는 아직도 모릅니다.
• Type 3는 아주 드물며, 상피밑 침착과 Type 1의 전형적인 병리적 소견의 혼합이 특징입니다.

 

 

 

건강기능식품 shop.naver.com 기초영양보충엔 비타민B군, 종합비타민, 멀티비타민, 오메가3, 다양한 브랜드 삼채 유황오리엑기스sulfurduck.com 식물성 유황성분이 마늘의 5배 삼채, 삼채와 유황오리가 만났다, 삼채유황오리진액 옻안타는 참옻진액sulfurshop.com 옻가네 옻오르지 않는 참옻진액, 백화점 입점 상품, 안심하고 드세요.