신생아 황달의 원인 및 치료법, 빌리루빈의 대사(jaundice)

개요

황달은 혈액 속의 빌리루빈 농도가 증가하여 피부에 빌리루빈이 축적되어 신생아의 피부와 눈 흰자위의 색이 노랗게 변하는 것을 말합니다.
황달이 발생하는 원인은 매우 다양하지만 출생 직후의 신생아에서 나타나는 황달은 성인의 황달과는 다릅니다. 치료 역시 차이가 많이 나기 때문에 별도로 ‘신생아 황달’이라는 용어를 사용하고 있습니다.

신생아 황달은 생후 첫 주 내에 만삭아의 약 60%, 미숙아의 약 80%에서 관찰될 정도로 신생아기에 가장 흔히 볼 수 있는 질환이지만, 대부분의 경우에서 양호한 경과를 보입니다. 하지만 심한 신생아 황달을 제때에 치료하지 않을 경우에는 뇌신경계에 손상을 일으킬 수 있습니다.

신생아 황달은 크게 나누어 생리적 황달과 병적인 황달의 두 가지 종류로 나눌 수 있는데, 치료법과 경과 및 예후가 많이 다르므로 신생아 황달을 진단하고 치료할 때에는 어떤 종류인지를 우선 감별해야 합니다.

1. 생리적 황달

생리적 황달은 출생 후의 적응 과정에서 나타나는 현상으로서, 만삭아에서는 대개 생후 2일부터 8일까지 나타나고 미숙아에서는 생후 14일까지 지속되기도 합니다. 합병증을 일으키지 않으며, 대부분은 별 다른 치료 없이 사라지게 됩니다.

2. 병적인 황달

생리적 황달보다 더 심한 황달을 일으킬 수 있는 원인 질환을 가지고 있는 경우입니다. 황달이 출생 당일부터 나타나는 경우가 많으며, 혈액 내 빌리루빈 농도가 15 mg/dL 이상인 경우가 대부분이고 합병증을 일으키기 쉽습니다. 이런 경우에는 즉시 병원을 방문하여 소아과 전문의의 진료를 받고 정확한 진단을 받은 다음, 거기에 맞는 적절한 치료를 받아야 합니다.

황달의 발생 기전

황달은 몸속에 빌리루빈이라는 색소가 과도하게 축적되어서 발생합니다. 그러므로 황달을 이해하기 위해서는 우선 빌리루빈이 어떻게 몸속에서 만들어 지고 어떤 과정을 통해 배설되는지에 대한 정보, 다른 말로 빌리루빈의 대사 과정을 알아야 합니다.

1. 빌리루빈의 대사 과정

몸속에 존재하는 빌리루빈은 물에 잘 녹지 않는 ‘불포합 빌리루빈(Unconjugated Bilirubin)’과 물에 잘 녹는 ‘포합 빌리루빈(Conjugated Bilirubin)’의 두 가지 종류가 있습니다. 황달은 이 두 가지 종류의 빌리루빈 중 한 가지 또는 두 가지 모두가 체내에 축적되어 발생합니다.

빌리루빈의 대사 과정

빌리루빈의 대사 과정과 황달의 발생 원인 부분은 과정이 복잡하여 이해하기 어려운 측면이 있으므로, 본문과 아래 그림을 비교하면서 읽어주시기 바랍니다.

1. 적혈구 속에 들어 있는 헤모글로빈(hemoglobin)은 헴(heme)이라는 물질과 단백질의 일종인 글로불린(globulin)으로 구성되어 있습니다. 수명을 다한 적혈구는 비장이나 골수, 간 등에서 파괴되는데 이때 헤모글로빈에서 헴이 분리되어 나옵니다.
2. 헴은 대사 과정을 거쳐 불포합 빌리루빈으로 전환됩니다.
3. 불포합 빌리루빈은 혈액을 따라 간으로 이동합니다.
4. 간에서는 효소의 작용에 의해 불포합 빌리루빈이 포합 빌리루빈으로 전환됩니다.
5. 포합 빌리루빈은 간세포를 빠져나와 담관으로 배출됩니다.
6. 담관으로 배출된 포합 빌리루빈은 담즙의 형태로 소장과 대장을 거쳐 대변으로 배출됩니다.

1. 빌리루빈의 대사과정
2. ① 비장.골수.간 등에서 적혈구가 파괴되어 헴이 흘러나옴
3. ② 헴이 불포합 빌리루빈으로 대사됨
4. ③ 불포합 빌리루빈이 혈관을 따라 간으로 이동
5. ④ 간세포에서 효소에 의해 불포함 빌리루빈이 포함 빌리루빈으로 바뀜
6. ⑤ 포합 빌리루빈은 물에 녹는 성질이 있어 담도를 통해 배출됨
7. ⑥ 포합 빌리루빈이 소화관을 따라 대변으로 배출됨

2. 황달의 발생 원인

앞에서 언급한 빌리루빈의 대사 과정 중 어떤 단계에서든지 빌리루빈의 대사와 배출을 방해하는 요인이 발생하면 빌리루빈이 체내에 축적되면서 황달이 발생합니다.

황달의 발생 원인은 크게 ‘간 이전의 원인’과 ‘간 내의 원인’, 그리고 ‘간 이후의 원인’으로 구분됩니다.

1) 간 이전의 원인

간 이전의 원인에 의한 황달은 어떤 이유로 인해 적혈구의 파괴가 증가하면서 대사산물인 불포합 빌리루빈이 대량으로 발생되어 체내에 축적되기 때문에 나타납니다.
적혈구가 대량으로 파괴되는 용혈성 질환이 이러한 기전에 의해 발생하는 황달의 대표적인 사례이며, 태아형 헤모글로빈이 성인형 헤모글로빈으로 바뀌면서 태아형 헤모글로빈이 다량 파괴되는 생리적 신생아 황달의 경우도 이러한 형태의 황달에 해당합니다.

2) 간 내의 원인

간 내의 원인에 의한 황달은 크게 두 가지 경우가 있는데, 첫 번째 유형은 어떤 원인에 의해 간의 빌리루빈 대사 능력이 감소하면서 불포합 빌리루빈이 제대로 대사되지 못하여 체내에 축적되는 경우이고, 두 번째 유형은 간에서 만들어진 포합 빌리루빈을 담관으로 배출하는 능력이 감소되어 포합 빌리루빈이 체내에 축적되는 경우입니다.
간의 효소들이 아직 제 기능을 다하지 못해 불포합 빌리루빈이 상승하는 생리적 신생아 황달이 첫 번째 유형의 대표적 사례에 해당하고, 간염이나 간경화 등에 의해 간의 빌리루빈 배출 능력이 감소되면서 황달이 발생하는 경우가 두 번째 유형의 대표적인 사례에 해당합니다.

3) 간 이후의 원인

어떤 원인에 의해 담관이 막히면 간에서 배출된 포합 빌리루빈을 포함한 담즙이 소화관으로 흘러 내려가지 못하고 정체되어 혈액 속으로 흡수되고, 그 결과 혈액 속의 포합 빌리루빈 농도가 증가하여 황달이 발생합니다.
담관의 선천성 기형이나 암, 결석 등에 의해 담관이 막혀서 발생하는 황달이 이러한 유형의 대표적인 사례에 해당합니다.

1. 활당의 발생 원인
2. ① 간 이전의 원인 : 적혈구 파괴가 증가하면서 불포합 빌리루빈이 체내에 축적됨
3. ② 간에 의한 원인 : 첫번째. 간의 빌리루빈 대사능력 감소로 불포합 빌리루빈이 체내에 축적됨 둘때, 간의 포합 빌리루빈 배출능력 감소로 포합 빌리루빈이 체내에 축적됨
4. ③ 간 이후의 원인 : 담도계 폐쇄로 인해 포합 빌리루빈이 배출되지 못하고 체내에 축적됨

3. 생리적 신생아 황달의 발생 기전

신생아의 생리적 황달은 대개 다음 두 가지 원인으로 발생합니다.

• 태아형 헤모글로빈이 성인형 헤모글로빈으로 바뀌는 과정에서 태아형 헤모글로빈이 파괴되면서 생산된 다량의 빌리루빈이 혈액 속에 증가합니다.
• 헤모글로빈이 대사되면서 생산된 빌리루빈은 간에서 대사되어 담관으로 배출됩니다. 그런데 신생아는 간의 대사 능력이 아직 미숙하여 성인처럼 빌리루빈을 처리하고 배출하지 못해 혈액 및 간세포에 빌리루빈이 축적됩니다.

이상의 요인들이 공통적으로 혈액 내 빌리루빈 축적을 야기시킴으로써 고빌리루빈혈증(혈액 내의 빌리루빈 농도가 증가된 상태)을 초래하고, 그 결과 황달의 증상이 나타나게 됩니다.

신생아 황달의 원인

흔히 볼 수 있는 신생아 황달의 원인은 아래와 같습니다.

1. 생리적 황달

앞에서 설명한 대로 태아기에서 신생아기로 넘어오는 과정에서 자연적으로 발생하는 가벼운 황달이며, 대개 저절로 좋아집니다.
하지만 아기의 머리에 혈종이 있거나(두혈종) 광범위한 피하 출혈이 있는 경우에는 치료가 필요할 정도로 황달이 심하게 나타나기도 합니다.

2. 모유 황달

모유를 먹이는 아기는 분유를 먹이는 아기에 비해서 신생아 황달이 더 잘 생깁니다. 모유 수유하는 아기의 13%에서 생후 1주 내에 혈청 빌리루빈 농도가 12 mg/dL 이상 증가하는데, 이것은 모유 수유가 충분하지 않아서 생긴 탈수나 칼로리 섭취 감소 때문에 발생하며, 이를 조기 모유 황달이라고 합니다.
모유 수유하는 아기에게 물이나 포도당액을 먹이면 칼로리 섭취를 더욱 감소시켜서 황달이 더 심해질 수 있습니다. 따라서 출생 후에 되도록 빨리 모유 수유를 시작하고, 하루 10회 이상 모유 수유를 하며, 모자 동실을 시켜 밤에도 수유를 시키는 것이 신생아 초기에 발생하는 조기 모유 황달을 감소시키는데 도움을 줍니다.

모유 수유하는 아기의 2%에서는 생후 1주 이후에도 황달이 지속되어 혈청 빌리루빈 농도가 10~30 mg/dL 까지 올라가기도 하는데, 이를 후기 모유 황달이라고 합니다.
황달이 가벼우면 모유 수유를 계속 해도 되며, 이런 경우 빌리루빈 농도가 서서히 감소하여 1~2개월까지 낮은 농도로 지속됩니다.
후기 모유 황달이 중등도로 심한 경우에는 1~2일간 모유를 중단하고 분유를 먹이면 대개 황달이 호전되는데, 그 후에는 다시 모유를 먹여도 되며 황달이 다시 심해지지는 않습니다.
만약 모유 황달이 심한 경우에는 합병증으로 핵황달이 올 수도 있으므로 입원해서 치료를 받아야 합니다.

3. Rh 혈액형 부적합성 황달

신생아 황달 중에서 가장 심한 경우로서 용혈성 빈혈을 동반하며, 산모가 Rh 음성 혈액형이고 아기가 Rh 양성 혈액형일 때에 발생합니다.
출생 당일부터 황달이 나타나서 빠르게 진행하며, 합병증으로 핵황달이 오기 쉬워 시급한 치료가 필요합니다.
발병기전은 여러 가지 이유로 인해 아기의 혈액이 조금이라도 모체의 혈액 순환 내로 유입되게 되면 Rh 양성 적혈구에 대한 항체가 만들어지고, 이 항체가 태반을 통과하여 아기의 혈액 순환으로 들어가서 적혈구를 파괴하여 빈혈과 황달을 초래하게 됩니다.
첫번째 임신으로 태어난 아기에서는 대개 증상이 없거나 가볍지만, 두번째 임신으로 태어난 아기는 증상이 심해지며, 임신 횟수가 늘어날수록 더욱 더 증상이 심해집니다. 용혈 현상이 아주 심한 경우에는 사산하기도 합니다.

Rh 혈액형 부적합성 황달과 빈혈의 예방법

Rh 음성인 산모가 Rh 양성인 아기를 낳았을 때 항-Rh 면역글로불린(로감; Rhogam)을 분만 후 72시간 이내에 산모에게 투여하면 모체의 면역계가 아기의 Rh 양성 적혈구를 감지하기 전에 접종한 면역글로불린이 아기의 적혈구를 미리 파괴하여 항체가 생기지 않도록 해줍니다. 이 면역글로불린을 임신 30주 무렵에 한번 투여하고, 분만 직후에 한번 더 투여하면 더 높은 예방 효과를 볼 수 있습니다. 그리고 임신 중에 양수 검사를 해서 양수 내 빌리루빈 농도가 증가되어 있는지 여부를 미리 파악하여 Rh 혈액형 부적합성 황달과 빈혈에 빨리 대처하여 치료하는 방법도 있습니다.

4. ABO 혈액형 부적합성 황달

대개 산모가 O형 혈액형이고 아기가 A형이나 B형 혈액형일 때에 발생합니다.
발병기전은 산모가 가지고 있는 A형이나 B형 적혈구에 대한 항체가 태반을 통과해서 태아의 혈액 순환으로 들어가 태아의 적혈구를 파괴하여 빈혈과 황달을 초래하게 됩니다.
첫번째 임신에서부터 발생할 수 있으며, Rh 혈액형 부적합의 경우보다 빈혈과 황달의 정도가 가볍습니다.

5. 기타 원인

그 외에도 신생아에서 황달을 일으킬 수 있는 원인으로 다양한 질환들이 있습니다. 이들을 황달이 나타나는 시기별로 나누어 보면 아래와 같습니다.

오래 지속되는 신생아 황달은 심각한 질환을 가지고 있을 가능성이 있으므로 반드시 세심한 관찰이 필요합니다. 만일 신생아 황달이 광선 요법으로 치료해도 호전되지 않으면 신생아 간염, 선천성 담관 폐쇄증, 가족성 담즙 정체 질환, 선천성 감염 질환 등의 다른 원인을 생각해 보아야 합니다.

신생아 황달의 출현 시기에 따른 원인 감별법

1) 생후 24시간 이내에 나타나는 황달

• 흔한 원인 : Rh 혈액형 부적합성 황달, ABO 혈액형 부적합성 황달, 패혈증
• 드문 원인 : 선천성 감염 질환(거대세포바이러스 감염증, 톡소플라즈마 감염증, 선천성 풍진)

2) 생후 2~3일에 나타나는 황달

• 흔한 원인 : 생리적 황달
• 드문 원인 : 가족성 담즙 정체 질환

3) 3일 이후 1주 내에 나타나는 황달

• 흔한 원인 : 조기 모유 황달, 두혈종
• 드문 원인 : 패혈증, 선천성 감염 질환(선천성 매독, 톡소플라즈마 감염증, 거대세포바이러스 감염증)

4) 1주 이후에 나타나는 황달

• 흔한 원인 : 후기 모유 황달
• 드문 원인 : 패혈증, 신생아 간염, 선천성 담관 폐쇄증, 갈락토오스혈증, 약물에 의한 용혈성 빈혈

5) 생후 1개월 이상 지속되는 황달

• 흔한 원인 : 후기 모유 황달
• 드문 원인 : 신생아 간염, 선천성 담관 폐쇄증, 선천성 감염 질환(선천성 매독, 거대세포바이러스 감염증, 톡소플라즈마 감염증), 갈락토오스혈증, 선천성 갑상선기능 저하증, 농축 담즙 증후군

진단

신생아 황달의 진단은 진찰과 혈액 검사로 이루어집니다.

1. 진 찰

아기를 진찰할 때에 피부와 눈의 흰자위의 노란 정도를 평가하여 황달이 어느 정도인지를 짐작할 수 있습니다.

또한 병적인 황달을 의심할 수 있는 소견이 있는지 여부를 확인합니다. 예를 들면 빈혈 혹은 창백증이 있는지, 두혈종이 있는지, 배가 불러 있는지, 간이나 비장이 커져 있는지, 피부 발진이 있는지, 구토나 설사가 있는지, 대변색이 희거나 밝은 노란색은 아닌지 등을 확인하여야 합니다.

2. 혈액 검사

황달의 원인과 심한 정도를 알기 위하여 혈액 검사가 필요합니다.
1차 검사로는 아기의 발뒤꿈치를 바늘로 찔러 소량의 혈액을 채취한 다음, 빌리루빈 농도를 측정합니다. 이 검사에서 빌리루빈 농도가 10~12 mg/dL 이상이면 2차 검사를 하게 됩니다.
2차 검사에서는 혈액형, 헤모글로빈 수치(빈혈의 정도를 알 수 있음), 간 효소치(간 기능 이상을 알 수 있음), 불포합 및 포합 빌리루빈 농도, 적혈구 항체의 유무 등을 알 수 있습니다.

만약 황달이 오래 지속되거나 다른 기저 질환이 의심되는 경우에는 선천성 간염, 기타 선천성 감염 질환, 선천성 대사 이상 질환에 대한 검사와 함께 간 초음파검사 등을 해야 합니다.

치료

1. 광선요법

1) 원 리

피부에 축적된 빌리루빈에 빛을 쬐면 빌리루빈의 형태가 변하여 간에서 담즙으로 배설하거나 신장에서 소변으로 배설하기가 쉬워집니다. 그러면 혈액 내 빌리루빈 농도가 감소하면서 황달이 호전됩니다. 연구에 의하면 푸른 빛을 띄는 형광등을 이용하는 것이 가장 효과적입니다.

2) 효 과

대부분의 신생아 황달을 광선요법으로 치료할 수 있으며, 용혈성 황달이나 비용혈성 황달이 있는 만삭아와 저체중 출생아에 모두 교환 수혈의 필요성을 감소시킵니다. 교환 수혈의 적응증이 되는 경우에 광선 요법이 교환 수혈의 대체 치료법이 될 수는 없지만, 용혈성 황달에서 광선 요법이 반복적인 교환 수혈의 필요성을 감소시킵니다. 극소저체중출생아에서는 예방적으로 광선 요법을 함으로써 고빌리루빈혈증을 예방할 수 있고 교환 수혈의 빈도를 줄일 수 있습니다. 피부색에 따른 광선요법의 효과의 차이는 없습니다.

3) 치료 원칙

광선요법은 지속적으로 시행하여야 하며, 피부 노출을 극대화하고 부작용을 줄이기 위하여 아기의 옷을 벗기고 자세를 자주 바꾸어 줍니다. 아기의 눈이 강한 빛에 노출되면 망막 손상을 입을 수 있으므로 반드시 안대를 해서 눈을 보호해야 합니다. 광선요법 중에는 탈수가 오기 쉬우므로 수분을 충분히 공급해 주어야 합니다.

4) 부작용

광선요법의 부작용으로는 묽은 변, 피부 발진, 발열, 탈수, 청동색 아기 증후군(Bronze baby syndrome) 등이 있습니다. 청동색 아기 증후군이란 광선요법을 받은 아기의 피부가 청동색으로 변하는 것을 말하며, 포합 빌리루빈이 증가되어 있거나 담관 폐쇄증이 있는 아기에서 주로 발생합니다.

2. 교환 수혈

교환 수혈은 혈액 내 빌리루빈 농도가 많이 높아서 핵황달의 위험성이 높거나, 광선요법을 해도 빌리루빈 농도가 지속적으로 증가할 때에 시행하는데, 대표적인 경우가 Rh 혈액형 부적합에 의한 용혈성 황달입니다.
건강한 만삭아는 생리적 황달 또는 모유 황달 시 25 mg/dL 정도의 빌리루빈 농도에서도 합병증 없이 잘 견디지만, 미숙아의 경우 이보다 훨씬 낮은 농도에서도 핵황달을 일으킬 수 있으므로 이 점을 고려하여 교환 수혈을 결정하여야 합니다.
그리고 광선요법 중이라도 핵황달을 시사하는 임상 징후가 나타나면 혈액 내 빌리루빈 농도에 상관 없이 즉시 교환 수혈을 시행하여야 합니다.

3. 약물 요법

생리적 황달이나 모유 황달이 심하지 않은 경우에는 페노바비탈을 경구 투여하여 황달을 호전시킬 수 있습니다. 이 약은 간 효소의 작용을 증강시켜서 빌리루빈의 대사와 배출을 촉진시킵니다.

합병증

1. 핵황달

심한 신생아 황달에서 혈액 내 빌리루빈 농도가 과도하게 증가하게 되면 신생아의 미숙한 혈액-뇌 장벽을 통과해서 뇌의 일부 조직에 빌리루빈이 침착하여 노랗게 물들이고 신경 손상을 입히게 되는데, 이를 핵황달이라고 합니다.

만삭아에서는 혈액 내 빌리루빈 농도가 20 mg/dL 이상일 때 생길 수 있으며, 미숙아에서는 이보다 낮은 농도에서도 핵황달이 생길 수 있습니다.

핵황달이 생기게 되면 초기에는 아기가 젖을 잘 빨지 않고, 잠을 많이 자며, 근력이 약해집니다. 핵황달이 더 진행하면 째지는 듯한 울음 소리를 내고, 등이 뒤로 젖혀지면서 뻣뻣해지고 경련을 하기도 하며, 심한 경우에는 사망하게 됩니다. 그리고 살아 남더라도 뇌성 마비, 만성 경련, 지능 장애, 청력 소실 등의 후유증이 남기 쉽습니다.

핵황달은 특별한 치료법이 없으며, 사망률이 높고 심각한 후유증이 남기 쉬우므로 핵황달이 생기기 전에 미리 황달을 치료하는 것이 최선의 방법입니다.

2. 청동색 아기 증후군 (Bronze baby syndrome)

포합 빌리루빈이 증가되어 있거나 담관 폐쇄증이 있는 아기를 광선요법으로 치료하면 아기의 피부가 청동색으로 변하기 쉬운데, 이를 청동색 아기 증후군이라고 합니다. 하지만 피부 변색은 시간이 지나면서 서서히 좋아집니다.

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