유방 분비물이 많아요. 유루증 의심(prolactinoma)

 

 

개요

유루증(乳漏症, galactorrhea)이란 유즙(젖)을 함유하는 분비물이 한쪽 또는 양쪽 유방으로부터 비정상적으로 분비되는 증상을 말하며, 이러한 현상이 출산 또는 모유 수유 중지 후 6개월 이상 지속 될 때 비정상적이라고 할 수 있습니다.

여성은 물론, 남성에서도 나타날 수 있고, 그 색은 투명하거나 우유빛 혹은 혈액과 흡사합니다. 이러한 현상은 유두를 자극할 경우, 또는 특별한 원인 없이도 나타날 수 있으며, 출산 후에 나타나는 유루증은 치료를 하지 않아도 저절로 없어집니다.

유루증과 구별해야 하는 중요 증상으로, 유방암에 의한 혈성 분비물이 있는데 이는 한쪽 유방에서 나타나고, 유방 초음파 검사 혹은 유방 조영술을 실시해서 암이 있는지 반드시 확인해야 합니다.

유루증은 프로락틴이라는 호르몬이 비정상적으로 증가할 때 생기게 됩니다. 프로락틴은 유즙을 분비하고 유지하며 생식 기능과 성욕을 감소시키므로, 궁극적으로는 수유를 유지하고 임신을 억제하는 작용을 합니다.

프로락틴은 여성과 남성 모두에서 시상하부와 뇌하수체에서 분비되는 성선자극호르몬 유리호르몬과 성선자극호르몬 분비를 억제하는데, 이에 따라 난소와 고환의 생식 기능이 떨어지게 됩니다.

혈액 내 프로락틴은 임신 중에는 정상의 열 배 정도까지 증가하며, 출산 후 2 주 내에 급격히 감소합니다.

모유 수유 중에는 혈액 내 수치가 계속 증가하는데, 아기가 젖을 빨때 엄마 뇌의 시상하부를 자극하여 프로락틴 생산이 증가하기 때문이며, 이러한 효과는 약 30-45 분 정도 지속됩니다.

모유 수유뿐만 아니라 운동, 음식 섭취 그리고 간단한 수술 후에도 일시적으로 혈중 프로락틴 수치가 증가합니다. 아주 드문 경우에 유루증이 고프로락틴혈증 없이도 발생 할 수 있는데, 이러한 예에서는 무월경증도 일어나지 않습니다.

증상

유루증은 다른 증상이 없이 나타나기도 하지만, 여성의 경우에는 고프로락틴혈증의 특징적인 증상들인 무월경과 불임이 동반되기도 합니다.

성인에서 발생하는 유루증에서는 생리 간격이 길어지는 희발월경이 나타나고 심한 경우 무월경으로 진행합니다. 고프로락틴혈증의 약 80%에서 유루증이 나타나며 대부분 양측 유방에서 별다른 자극 없이도 흘러나오지만, 한쪽만 나타나거나 유두를 자극 할 때에만 나오기도 합니다. 고프로락틴혈증이 오래 지속되고 특히 에스트로겐 부족이 동반되면 골밀도가 낮아질 수 있습니다. 그 원인은 고프로락틴혈증에 의해서 성선기능이 떨어지기 때문입니다.

고프로락틴혈증의 원인으로는 뇌하수체에 발생하는 양성 종양인 프로락틴선종가장 흔하며, 여성에서 유루증, 무월경 등의 증상으로 조기에 발견되는 것은 크기가 1cm 미만인 미세선종이 대부분입니다. 그러나 종양의 크기가1 cm 이상인 거대 선종을 가지고 있으면 두통과 시력 이상이 동반되기도 합니다. 고프로락틴혈증에 의한 성선 기능 억제 정도가 심하지 않은 경우에는 무배란 월경 혹은 희발월경, 성욕 감퇴, 질 건조증, 성교통 등의 증상이 나타날 수 있습니다.

남성에선 주로 거대 선종에 의해 고프로락틴혈증이 발생하고 유루증은 드물게 나타나고, 성욕 감퇴, 불임, 시력 감소 등이 일어날 수 있습니다. 성선기능저하로 인하여 남성 호르몬인 테스토스테론이 줄어들고, 발기 부전, 정자 감소증 등이 일어나며, 이러한 성선기능저하가 오래 지속되면 골밀도 및 근육량의 감소가 일어나고 수염이 잘 자라지 않게 됩니다.

또한 아주 드물지만 종양이 주위로 커지면 얼굴의 삼차신경통, 사물이 두 개로 보이는 복시, 수두증 혹은 신경정신적 증상들이 유루증과 동반되어 나타날 수 있습니다.

고프로락틴혈증의 원인

고프로락틴혈증을 일으키는 원인은 크게 생리적 원인, 약물에 의한 원인, 그리고 기타 다른 질병 때문에 생기는 것으로 나눌 수 있습니다.

1. 생리적 고프로락틴혈증

임신은 무월경을 동반하는 고프로락틴혈증의 가장 흔한 원인이며, 임신 말기에는 정상치의 약 10배 정도까지 증가합니다. 또한 출산 후 모유 수유로 혈액 내의 프로락틴이 증가합니다. 가슴 부위를 자극하거나 식사나 운동 후, 정신적인 스트레스 등에 의해서도 프로락틴이 증가할 수 있습니다.

2. 약물에 의한 원인

프로락틴은 뇌하수체에서 도파민이라는 물질에 의해 조절됩니다. 따라서 도파민 분비를 억제시키는 약물 (도파민 수용체 길항제(antagonist))들은 고프로락틴혈증을 일으키게 되는데, 여기에는 일부 정신 질환 치료제(phenothiazine, butyrophenone, sulpiride, risperidone, reserpine 등)와 위장관 약물(metoclopramide, domperidone, H2 수용체 길항제 등)이 여기에 속합니다. 그 외에도 우울증 약물(imipramine계 약물, 세로토닌 재흡수 억제제), 고혈압약(methyldopa, 칼슘통로 차단제), 마약류, 호르몬제(에스트로겐, 항안드로겐, 갑상선자극호르몬 분비호르몬) 등이 있습니다. 또한 원인은 잘 알려져 있지 않으나 건강 기능 식품을 포함하는 일부 대체의학 약물에서도 유루증을 일으킬 수 있습니다.

3. 질환에 의한 고프로락틴혈증

여기에는 시상하부-뇌하수체 연결에 이상을 일으키는 질환들, 뇌하수체에서 프로락틴의 과다 분비를 일으키는 질환들, 그리고 전신 질환들이 해당됩니다.

프로락틴의 분비 기전에서 시상하부와 뇌하수체의 연결 부위는 프로락틴의 생성과 분비를 억제하는 도파민이란 물질이 이동하는 통로이므로, 이 부위의 단절시키는 질환들은 도파민의 프로락틴 억제 기능을 저하시켜 고프로락틴혈증을 일으키게 됩니다.

프로락틴의 과다 분비를 일으키는 대표적인 질환은 뇌하수체의 양성 종양인 프로락틴 선종입니다. 이 질환은 모든 뇌하수체 선종의 30-40 %를 차지하며, 20-40대 여성에서 많이 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 남성의 경우에는 주로 크기가 1cm 이상인 거대 선종이 더 많이 발견되는 경향을 보입니다. 프로락틴선종에서는 크기가 1cm 미만인 미세 선종에서도 충분히 고프로락틴혈증을 일으킬 수 있을 정도의 프로락틴이 분비되며, 종양의 크기와 혈중 프로락틴 치는 밀접한 관계를 나타내는데, 일반적으로 종양의 크기가 클수록 프로락틴 치는 높게 측정됩니다.

프로락틴의 과다 분비를 일으키는 또 다른 원인은, 성장 호르몬을 많이 분비하여 말단비대증을 일으키는 뇌하수체 선종이 있으며, 이 질환의 약 40 % 환자에서 성장 호르몬과 프로락틴이 동시에 과다 분비 됩니다. 또한, 갑상선기능저하증, 부신기능저하증, 만성 신부전증, 간경화증등이 고프로락틴혈증을 유발하는 전신적 질환들입니다.

원인 질환의 진단

정상 성인의 혈청 프로락틴 수치는 여성의 경우 10-25ug/L, 남성은 10-20ug/L 이며, 취침 전후 뇌하수체에서 가장 많이 분비 되어 오전 4~6시 사이에 혈액 내 수치가 가장 높아서 30ug/L 정도 까지도 상승합니다. 검사를 위한 혈액은 아침 공복 시에 잠에서 깨어난 후 적어도 1시간 이후에 채취하여야 하며, 2번 이상의 혈액 채취가 필요 할 경우도 있습니다.

혈액 검사결과 고프로락틴혈증이 발견되면, 다른 원인들, 즉 약물과 임신 등의 원인을 알기 위해 자세한 과거력 청취, 이학적 검사, 임신 검사, 신기능 검사, 간기능 검사 그리고 갑상선 기능 검사가 반드시 필요합니다.

일반적으로 임신과 모유 수유를 제외한 생리적인 유루증의 경우에는 혈중 프로락틴 치가 40ug/L 이상으로 측정되는 예는 드물며, 약물에 의해 이차적으로 유루증이 발생한 경우의 프로락틴 치는 150ug/L 이하로 측정되는 경우가 대부분입니다.

100ug/L 이상의 고프로락틴혈증을 일으키는 원인 중 가장 흔한 예는 뇌하수체의 프로락틴선종이며 50,000ug/L까지도 프로락틴 치가 증가할 수 있습니다. 고프로락틴혈증의 진단은 환자의 임상 증상으로 내리는 것이 아니라, 혈액 검사 결과를 기준으로 하기 때문에 결과의 판독이 매우 중요합니다.

프로락틴 선종이 의심되는 환자의 혈액 검사 결과를 판정 할 때 주의할 점들이 있는데, 첫째로 거대프로락틴의 유무, 둘째로 뇌하수체의 프로락틴 분비 거대 선종 환자에서 혈청 프로락틴 수치가 낮게 측정되는 현상입니다.

거대 프로락틴이란 혈액 안에 프로락틴과 다른 물질들, 예를 들면 면역글로불린 G가 결합되어 있는 상태를 말하는데, 이러한 경우 거짓양성을 나타내므로 특별한 프로락틴 측정 방법을 사용 하여야 합니다.

또한 프로락틴 선종은 크기에 따라 1cm 미만의 미세 선종과 1cm 이상의 거대 선종으로 나누어지는데, 4cm 이상의 거대 선종이 발견된 소수의 환자에서 실제로는 혈액 내의 프로락틴 수치는 매우 높으나 검사 결과에 오류를 일으켜 낮은 수치로 나타날 수 있습니다(Hook Effect). 이러한 경우에는 검체를 10~100배로 희석하여 측정하면 올바른 결과를 얻을 수 있습니다. 고프로락틴혈증을 일으킬 수 있는 모든 이차적 원인들을 알아본 다음, 조영제를 사용한 뇌하수체의 자기공명영상(MRI)을 얻음으로써 프로락틴을 분비하는 선종의 유무를 반드시 알아보아야 합니다.

자기공명영상(MRI)검사를 시행 할 수 없는 경우에는 역시 조영제를 사용하여 전산화단층촬영(CT)을 시행 할 수 있으나, 미세 선종의 발견과 거대 선종의 진행 정도를 알아보는 면에서는 자기공명영상(MRI)검사가 더 좋은 방법입니다. 검사 결과 해석에 있어서 주의해야 할 점은 정상인에서도 약 10%에서 뇌하수체의 미세 선종이 발견될 수 있으며, 실제로 자기공명영상 검사가 미세 선종의 유무를 완전히 구분할 수 없다는 것입니다.

또한, 거대 선종의 경우 프로락틴을 분비하는 선종과 그렇지 않은 비기능성 선종과의 감별이 어려울 때가 있습니다. 이러한 경우, 충분한 양의 도파민 촉진제(dopamine agonist)를 3-4개월 경구 투여한 뒤 자기공명영상검사와 혈액에서 프로락틴 수치를 측정해야하며, 선종의 크기가 줄어들고 혈청프로락틴치 수치가 정상화 되면 프로락틴 선종으로 진단할 수 있습니다. 뇌하수체 영상 검사에서 터키안 밖으로 커진 거대선종이 보이면 반드시 안과에서 시야 검사를 받아야 하며, 다른 뇌하수체 호르몬들의 분비 검사도 실시합니다.

또한, 성장호르몬을 과다 분비하는 뇌하수체선종에 의한 말단비대증 환자에서 프로락틴을 같이 분비하는 예가 있으므로, 말초 혈액에서 인슐린양성장인자-1 (IGF-1)을 측정하는 경우도 있습니다.

흔하지는 않으나 유루증이 있는 환자에서 혈중 프로락틴 치가 20~100ug/L 정도이고 정확한 원인을 알 수 없는 예가 있는데, 이러한 경우는 특발 고프로락틴혈증이라고 정의합니다.

프로락틴 선종 치료 후에는 추적 검사로 뇌하수체 전엽의 기능 검사를 하는 것이 효과적인 치료에 도움을 줍니다.

치료

유루증의 원인이 되는 약물 투여가 의심될 때는, 약물을 3일 이상 중단해보면 대부분 증상이 소실되기 때문에 약물 때문에 발생한 것인지를 확인할 수 있습니다.

또한 고프로락틴혈증을 일으키는 전신 질환의 경우 원인 질환의 치료가 먼저입니다. 예를 들어 유루증을 동반한 갑상선기능저하증 환자에는 갑상선 호르몬을 투여하면 됩니다. 뇌하수체에서 프로락틴을 과다하게 분비하는 프로락틴 선종 및 다른 여러 원인 질환들에 의한 고프로락틴혈증을 치료하여야 하는 이유는

첫째, 종양 자체의 크기에 의한 신경학적 증상의 예방 및 치료가 필요하고
둘째, 고프로락틴혈증에 의한 성선기능저하와 이와 관련된 증상들 때문에 치료가 필요합니다.

예를 들면, 거대프로락틴 선종은 두통이나 시력 이상을 일으킬 정도로 크기가 커져 있거나, 터키안 밖으로 주위 조직을 침범 할 정도로 병변이 진행되어 있을 때는 신경학적 증상을 이미 가지고 있거나 발생 할 가능성이 매우 높기 때문에 적절한 치료가 반드시 필요합니다.

반면, 유루증이 있으나 검사 결과 고프로락틴혈증이 없는 경우에는 특별한 치료가 필요하지 않습니다. 고프로락틴혈증의 치료 방법에는 약물 및 수술적 치료와 방사선 치료가 있습니다.

1. 약물 치료

약물 치료는 유루증이 동반된 미세 혹은 거대프로락틴 선종을 포함하는 모든 원인들에 의한 고프로락틴혈증의 치료에서 가장 우선적인 치료 방법이며, 도파민 촉진제(카버골린(carbergoline), 브로모크립틴(bromocriptin))가 주로 사용됩니다. 이 약물을 투여하면 90 % 이상의 환자에서 프로락틴 분비와 종양의 크기가 감소하는데, 투여 후 첫 2~3주 사이에 프로락틴 수치가 떨어지고, 거대 종양 환자의 경우 6 주 내에 종양 크기가 줄어드는 것을 관찰 할 수 있습니다.

도파민 촉진제를 복용 할 때는 이 약물의 효과를 방해하는 다른 약제들은 피해야 합니다.

도파민 촉진제에서 나타날 수 있는 부작용은 보통 치료를 시작할 때와 용량을 늘릴 때 일어날 수 있고, 미식거림, 기립성 저혈압, 코막힘, 우울증, 변비 등이 있으며, 이러한 부작용들을 예방하기 위해서는 가장 낮은 용량부터 시작해서 점차 늘리는 것이 좋습니다.
카버골린은 최근 소개된 약물로 브로모크립틴보다 위의 부작용이 매우 적고, 복용간격이 긴(1주일에 2회 복용) 장점이 있습니다. 그러나 고용량으로 오랫동안 사용했을 때 심장 판막질환의 발생이 보고되었기 때문에 심장병이 있는 분에서는 주의를 요합니다(주로 삼첨판이라는 심장 판막에 발생하기 때문에 임상적 의의는 적습니다.)

미세 선종의 경우 약을 복용한 뒤 효과를 알아 보기 위해 한달 후 부작용이 없고 프로락틴 치가 정상화되었으면, 초기 치료제의 용량을 유지합니다. 그러면 수 개월 이내에 성선 기능을 회복 할 수 있습니다.

반면, 부작용은 나타나지 않았으나 프로락틴 수치가 정상화 되지 않으면, 점차 약의 용량을 늘리고 그 후 프로락틴 수치가 정상화되면 그 용량으로 계속 복용합니다. 만일 약물 치료에 대한 반응이 없지만 임신을 원한다면 수술을 받거나, 배란 유도제를 투여 하기도 하며, 약물 치료에 반응이 없으면서 환자가 임신을 원하지 않는다면 에스트로겐과 프로게스테론을 복용하는 것을 고려해볼 수 있습니다.

장기간 치료를 받은 경우에도 폐경 후에는 복용을 중단할 수 있으며, 이 경우 프로락틴의 추적 검사를 시행합니다. 만일 수치가 200ug/L 이상 높아지면 자기공명영상검사(MRI)를 시행하여 종양이 커졌는지 반드시 확인해야 하며, 의미 있는 크기 변화라고 판단되면 약물 치료를 다시 시작해야 합니다.

거대 프로락틴 선종이 있는 경우에도 미세 선종과 동일하게 도파민 촉진제로 치료를 시작하며 2-3주 내로 혈청 프로락틴 치가 정상화 될 때까지 충분한 용량으로 늘립니다.
치료 후 3-4개월 뒤 자기공명영상검사를 시행하여 크기가 25% 이상 감소한 경우에는 약물 치료를 지속하며, 그렇지 않은 경우 수술이 필요할 수 있습니다. 4개월 이상 도파민 촉진제를 사용한 경우 종양 주위로 섬유화가 진행되기 때문에 수술이 어려워지거나 수술 후 후유증이 발생할 위험성이 커질 수 있습니다. 만일 치료 시작 전에 시력 이상이 발생한 경우에는, 치료 후 수일 내로 증상이 호전되었다 하더라도 한달 내에 다시 안과 검사를 해야 합니다. 매 6개월에서 1년 마다 자기공명영상 검사를 받으면서 크기를 관찰해야하고, 거대 선종 환자는 5년 이상 혈청 프로락틴 치가 정상 범위를 유지하고 영상 검사에서 종양이 보이지 않을 때에 약을 중단해볼 수 있습니다.

만일 처음 시작한 도파민 촉진제를 부작용 때문에 계속 복용하지 못하면 다른 종류의 도파민 촉진제로 바꾸어야하며, 약을 잘 복용하지 못하거나 약을 잘 복용했지만 크기가 줄어들지 않을 때에는 수술이 권장 됩니다.

2. 수술적 치료

다음과 같은 환자들에는 도파민 촉진제 투여 보다 수술이 권장됩니다.

• 약제를 복용하지 못하거나 잘 복용한 후에도 호전이 없는 경우
• 거대종양에서 신경학적 증상을 동반한 뇌하수체졸증 (pituitary apoplexy)
• 약물치료에 효과가 없으면서 신경학적 증상들을 일으키는 낭종성 거대종양
• 임신 중에 약제를 투여 함에도 불구하고 종양의 크기가 계속 증가 할 경우

수술 방법으로는 코를 통한 경접형동접근법을 우선적으로 시행하게 되며, 모든 미세종양과 주위 조직을 침범하지 않은 거대종양을 대상으로 합니다.

반면, 주위 조직으로의 종양 침투가 진행된 거대종양이나 악성 프로락틴선종은 직접 개두술을 시행합니다. 수술 합병증으로 대표적인 것은 뇌척수액비루가 경접형동접근법을 사용하였을 경우에 발생할 수 있습니다.

3. 방사선 치료

약물이나 수술에 비해 치료 효과는 적지만, 수술로 제거되지 않고 남은 종양이나 주위 조직으로 종양이 크게 자라나서 수술이 불가능 한 예에서는 방사선 치료를 시행하기도 합니다. 최근에는, 과거에 사용 되던 방사선 치료법보다 발전된 감마 나이프를 사용하여 주위 조직의 기능 손상, 시신경 손상 등과 같은 방사선 조사에 의한 부작용을 최소화 하는 새로운 방법이 사용 되고 있습니다.

임신과 프로락틴선종

가임기 여성에서 도파민 촉진제를 복용하면 난소에서 배란이 일어나므로 임신이 가능하고, 약제를 복용 중에 임신이 확인되어 임신 수 주 내에 약제를 중단하여도 태아에게 나쁜 영향을 미치지 않습니다. 임신을 원하는 여성의 프로락틴 선종 치료 계획은 종양의 크기에 따라 다르며, 사용하는 도파민 촉진제 역시 카버골린보다 안정성이 확립되어 있는 브로모크립틴을 사용합니다.

환자가 미세 선종이나 터키안내 종양 혹은 아래로 자라는 거대 종양을 가지고 있는 경우는 수술보다 먼저 도파민 촉진제를 복용합니다.

약을 복용하는 중에 임신이 확인되면, 일단 복용을 중단하고 이상 증세가 있는지 자세히 관찰합니다. 만일, 두통이나 시력 이상 등의 증상이 나타나면 시야 검사를 시행하고, 여기서 시야 장애가 발견되면, 조영제를 사용하지 않는 자기공명영상 검사를 시행합니다. 이렇게 종양의 크기 변화를 확인하고 만약 크기가 커졌으면 다시 도파민 촉진제를 복용해야 합니다.

거대 선종이 있는 경우에도 도파민 촉진제를 먼저 사용하고, 약물 치료에 반응이 없으면 종양의 크기가 임신 중에 증가할 수 있으므로, 먼저 수술을 한 후에 프로락틴 치가 정상화되면 임신을 하도록 권장합니다.

임신이 확인되면, 미세 종양의 경우와 마찬 가지로 약제를 중단하고 임신 기간 동안에 경과를 관찰합니다. 만일 시야 검사를 통해 이상이 발견되고 자기공명영상에서 종양의 크기가 증가하였다면, 다시 도파민 촉진제 투여를 시작하고 나머지 임신 기간 동안 계속 복용 하도록 합니다. 약제들의 투여에도 불구하고 반응이 없을 때에는 임신 2기일 경우에는 수술을 시행하고, 3기 때에는 수술은 출산이 가능할 때까지 미뤄야 합니다.

환자들이 자주 하는 질문

1. 유루증과 구별 되어야 할 유방 분비물에는 어떤 것들이 있나요?

유방 분비물은 양쪽 혹은 한쪽에서 모두 일어 날 수 있으며, 가임기 동안 50%-80%에서 여성이 한번 이상 경험한다고 합니다. 정상적인 유방 분비물로 들 수 있는 것은 출산 후 모유 이며, 대부분 양쪽에서 분비 되고 수유를 중단한 후에도 일 년 이상 지속 될 수 있습니다.

반면, 비정상적인 분비물들은 대부분 한쪽에서만 분비되며, 유두종, 유방암, 페제씨 병(Paget’s disease) 등에 의해 일어납니다. 분비물에 피가 섞여 있으며 유방에 덩어리가 만져지면 악성 종양을 의심할 수 있기 때문에 유방조영술, 유방초음파 검사, 세포진 검사 등을 반드시 받아 보아야 합니다.

2. 도파민 촉진제인 브로모크립틴을 복용할 때 부작용이 심하면 어떻게 하나요?

복용 중인 약제를 다른 도파민 촉진제인 카버골린으로 바꾸면 부작용이 줄어들 수 있으며, 여성의 경우 질 내로 사용하면 구토를 줄일 수 있습니다.

3. 프로락틴선종을 가지고 있는 산모가 출산을 한 후에 모유 수유를 하면 안 되나요?

모유 수유가 종양 크기를 증가시킬 위험은 없으므로, 임신 중에 미세 혹은 거대 선종이 커지지 않았다면 모유 수유를 해도 무방하며, 모유 수유 기간 동안에는 도파민 촉진제를 복용하지 않습니다.

그러나, 출산 시 종양 크기의 증가를 의미하는 증상들이 있을 때에는 모유 수유를 하지 말고 도파민 촉진제를 복용하여야 합니다.

 

 

 

 

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