정계정맥류 증상 및 치료, 고환염증, 고환비대, 늘어남 (varicocele)

 

 

개요

정계정맥류란 고환 상단에 위치한 그물모양 정맥 다발이 비정상적으로 확장되어 생기는 질환입니다. 정계정맥류는 음낭의 피부 밑으로 지렁이 같이 얽힌 혈관들이 보이며 만졌을 때 말랑말랑한 종물의 형태를 띄게 됩니다. 이 종물은 음낭에서 서혜륜(얕은샅굴구멍)까지 정삭(spermatic cord)을 따라 존재합니다. 정삭에는 고환으로 통하는 정맥, 동맥, 림프관 및 신경, 정관이 들어있습니다. 이중에서 정맥의 비정상적인 확장이 마치 음낭의 종물의 형태로 나타나게 되는 것이 정계정맥류입니다. 남성의 정계정맥류의 빈도는 10-15%이며 대개 사춘기 전후로 나타나게 됩니다. 불임으로 검사 중인 남자에서의 빈도는 21-41%로 높습니다.

원인

정계정맥류의 발생은 여러 가지가 복합적으로 작용하는데 주로 정맥 내 판막의 해부학적인 이상과 정맥의 유출 경로가 관계되어 있습니다. 정계정맥류는 한쪽 혹은 양측의 고환에 동시에 나타날 수 있지만 대개의 경우 85% 이상이 좌측에 흔히 발생합니다.

이는 정맥의 위치상의 해부학적 구조에 기인합니다. 우측에 있는 내정계정맥류의 경우는 비스듬히 하대정맥으로 들어가지만, 좌측에 있는 내정계정맥류는 직각으로 신장 정맥에 이어지므로 우측보다 중력에 대한 저항이 크게 되어 하방으로(고환 쪽으로) 혈액이 역류되는 힘이 더 커집니다.

또한 좌측 신장 정맥으로는 부신 정맥, 횡격막 정맥 등 여러 개의 정맥이 같이 이어져 있어 역류되는 힘을 더합니다. 그리고 드물지만 좌측 신장 정맥이 하대정맥으로 이어지는 과정에 총장골 동맥과 대동맥 사이에 놓이게 되는데 총장골 동맥과 대동맥 사이의 각이 좁은 경우 신장 정맥이 둘 사이에 끼이게 되는 현상인 너트크래커(nutcraker; 호두까기)가 나타나는 경우에도 역류를 초래하여 정계정맥류가 나타나게 됩니다.

만일 일측성 우측 정계정맥류가 나타나거나 나이든 남성에서 갑자기 좌측 정계정맥류가 발생할 경우에는 드물지만 신종양이나 후 복막강의 종물에 의한 이차적인 정계정맥류의 발생 가능성에 대해서도 조사를 하여야 합니다.

정계정맥류가 주로 해부학적인 이유 때문에 좌측에 잘 발생하는 데 간혹 신종물이나 후 복막강 종물이 커지면서 정계정맥을 외부에서 압박하여 생기거나, 혹은 좌측에 생기더라도 노년에 갑자기 생기는 것 역시 종물에 의한 것일 수도 있습니다.

증상

성인은 불임 때문에, 청소년은 신체검사에서 우연히 음낭에 종물이 만져져서 병원을 방문하는 경우가 많습니다. 음낭의 종물이 촉진되는 경우에는 정계 정맥류 뿐만 아니라 서혜부 탈장, 음낭수종 및 정액낭 등과도 감별이 필요합니다. 그리고 간혹 통증을 동반하는 경우도 있는데 대개 서혜부 또는 음낭에서 통증을 느끼며, 바로 누운 자세를 취하면 증상이 없어지거나 감소됩니다.

정계정맥류로 내원하는 이유 중 가장 많은 것이 남성불임입니다.
정계정맥류에 의해 불임이 발생하는 이유는

• 부신과 신장의 독성대사물질 역류,
• 정맥혈의 울혈로 인한 음낭 내 온도상승,
• 고환정맥의 저류에 의한 저산소증,
• 고환 내 남성호르몬의 감소,
• 고환 내 과도한 관류 등입니다.

이러한 원인들에 의해 고환의 발육장애, 정액의 비정상 소견, 생식세포의 기능부전 및 조직학적 변화 등이 초래되어 불임이 초래되는 것입니다.

불임의 가능성을 확인하기 위해서는 정액검사가 가장 정확하고 쉽게 이용될 수 있으나, 청소년기의 환자에서는 윤리적인 이유 등으로 시행하기 어렵기 때문에 고환의 크기를 재어 작을 경우 정계정맥류를 치료하는 기준으로 삼고 있습니다. 이러한 고환의 위축이나 발육 장애는 치료 후 회복될 수 있습니다.

별다른 자각 증상이 없고 신체검사에서는 만져지거나 나타나지 않지만 초음파 검사에서 발견되는 경우를 준 임상적 정계정맥류 (subclinical varicocele)라 분류합니다. 이러한 준 임상적 정계정맥류의 치료가 남성불임에 미치는 효과에 대해서는 연구자마다 아직 이견이 많으나 남성 불임 환자 중에서 치료 후 정액지표의 개선을 보고한 연구가 최근 많이 발표되고 있습니다.

진단

1. 신체검사

바로 누운 자세와 선 자세 모두에서 시행하는 것이 좋으며 복압을 높이는 발살바법(Valsalva maneuver)이 진단에 도움이 됩니다. 그 외 측정해야할 중요한 신체검사로서는 고환의 크기와 단단한 정도를 확인하는 것 입니다. 고환크기는 고환측정기(orchidometer)를 이용하거나 초음파를 이용해 측정하며 이때 반드시 양쪽 고환의 크기를 비교해야 합니다. 양쪽 고환의 크기 차이가 2cc 이상 혹은 20% 이상이면 수술이 필요합니다. 신체검사에 따른 정계정맥류의 정도는 표 1과 같습니다.

2. 색도플러초음파촬영술

음낭의 색도플러초음파촬영술은 정계정맥류의 진단에 쉽고 안전한 검사방법으로 많이 이용되고 있습니다. 또한 음낭 내 다른 질병의 유무를 알 수 있으며 신체검사에서 만져지지 않는 환자에서 정계정맥류의 진단도 가능합니다.

초음파검사에서 정맥 직경이 3.5mm 이상이면서 아랫배에 힘을 주면 혈류의 역류가 보일 경우 진단이 가능 합니다.

색도플러초음파촬영을 시행하는 경우에는 선 자세 및 바로 누운 자세에서 각각 시행하며 확장된 정맥의 수 및 모든 정맥의 굵기를 측정하여 기록하는 것이 필요합니다.

아직까지는 음낭 색도플러초음파촬영술이 모든 환자에서 진단에 필요한지에 대해서는 다소 이견이 있습니다. 그러나 신체검사에서 정계정맥류가 확실하지 않으나 의심이 될 때, 재발한 경우 및 수술 후에도 정계정맥류가 지속되는 환자에서는 시행하는 것이 좋습니다.

3. 정계정맥조영술

내정계정맥을 선택적으로 조영하는 정계정맥조영술은 정계정맥류의 진단에 가장 정확한 방법입니다. 그러나 검사 방법이 위험하고 기술적으로도 어려워 일상적으로는 이용되지 않습니다. 따라서 수술적 치료 후 재발하거나 증상의 호전이 없을 시 정계정맥의 역류 위치를 알아보고 동시에 색전술을 시행할 목적으로 사용됩니다.

4. 성선자극호르몬 (GnRH) 자극검사

성선자극호르몬 (GnRH) 자극에 의한 호르몬의 분비의 변화를 검사하여서 생식 세포의 기능이상과 고환의 세정관의 기능이상을 알아보는 방법입니다. 이는 특히 사춘기 이전의 소아에서 고환기능평가에 유용합니다만 자주 이용되지는 않습니다.

치료

정계정맥류의 치료방법으로는 크게 절개수술, 복강경수술, 그리고 경정맥색전술이 있습니다. 단순히 정계정맥류가 있다는 사실만으로 굳이 치료를 시작할 필요는 없습니다. 그러나 아래의 경우에는 정계정맥류에 대한 치료를 적극적으로 고려해 보아야 합니다.
정계정맥류 교정 후 4개월째 정액검사를 시행하며, 이후 적어도 1년 또는 임신이 확인될 때까지 정기적으로 정액검사를 시행하여 정액지표의 변화를 관찰합니다. 만약 수술 후에도 정계정맥류가 지속되거나 재발한 경우에는 혈관조영술, 즉 내정계정맥조영술을 시행해서 원인이 되는 정맥을 조사하여야 합니다.

1. 절개수술

절개수술은 피부절개의 위치에 따라서 후복막 접근법, 서혜부 및 서혜 하부 접근법, 그리고 음낭접근법으로 나눌 수 있습니다.

1) 후복막 접근법

후복막 접근법은 절개수술 중 가장 높은 위치, 즉 전상장골돌기 부위에서 피부절개를 한 후 후복막을 통해서 내정계정맥에 접근하는 방법입니다. 이 부위에서는 결찰해야 할 정맥의 수가 적기 때문에 수술시간이 짧다는 장점이 있습니다.

반면, 수술 후에도 정계정맥류가 지속되거나 재발하는 빈도가 약 11-15% 정도로 비교적 높다는 단점이 있습니다. 그 이유는 실패 및 재발의 원인이 되는 혈관인 외정계정맥 및 고환도대정맥이 후 복막 접근법으로는 절제가 힘들기 때문입니다.

2) 서혜부 및 서혜하부 접근법

서혜부 및 서혜하부 접근법은 현재 가장 많이 사용되고 있는 수술방법입니다. 이 수술방법의 장점은 정삭을 밖으로 꺼내어 관찰할 수가 있기 때문에 내정계정맥, 고환동맥, 동맥주위의 작은 정맥, 림프선, 등을 관찰하기가 쉽다는 점입니다.

또한 정삭을 우회하여 재발의 원인이 될 수 있는 외정계정맥이나 도대정맥도 절제할 수 있다는 장점도 있습니다. 최근에는 수술 중 현미경을 사용하는 미세수술기법이 점점 증가하고 있는 추세입니다.

(1) 서혜부 접근법

서혜부 접근법은 정삭을 둘러싸고 있는 서혜륜의 근막을 열고 정삭에 접근하는 방법입니다. 소아나 청소년기 환자는 고환동맥이 작고 전신혈압이 낮습니다. 따라서 서혜하부 접근법을 택할 경우 고환동맥을 찾기가 어렵기 때문에 서혜부 접근법을 선택하는 것이 좋습니다. 또한 고환이 하나 뿐인 환자에서도 고환동맥의 보존이 필수적이므로 서혜부 접근법을 택하게 됩니다.

(2) 서혜하부 접근법

서혜하부 접급법은 외서혜륜 바로 아래로 접근함으로써 서혜륜을 둘러싸고 있는 근막을 열지 않기 때문에 상대적으로 수술 후 통증이 적다는 장점이 있습니다. 그러나 이 부위에서는 정맥의 수가 더 많고, 고환동맥이 미세한 정맥망에 둘러싸여 있으며, 간혹 2-3개로 분지되어 있는 경우도 있어서 고환동맥의 보존이 어렵습니다. 대체로 서혜하부 접근법은 이전에 서혜부 접근법으로 수술을 받은 적이 있는 경우에 시행합니다. 이 경우 서혜부 접근법으로는 이전의 수술로 인해 유착이 심해서 근막의 절개 시 정삭의 손상을 초래할 수 있기 때문입니다. 또한 비만 환자에서는 근막의 절개 및 봉합이 어려우므로 서혜하부 접근법이 선호됩니다. 그 외 고환을 피부절개부위를 통해서 체외로 노출시킬 수 있으므로 불임환자의 경우 고환조직검사나 부고환 폐색 여부에 대한 추가 검사를 동시에 시행할 수 있다는 장점도 있습니다.

(3) 미세술기를 이용한 서혜부 및 저위 서혜부 접근법

수술현미경을 이용하는 방법으로서 비록 많은 정맥의 결찰을 요하므로 수술시간이 다소 길며 미세술기가 필요하다는 단점이 있지만, 고환동맥과 림프관을 보존함으로써 수술 후 생길 수 있는 고환위축이나 음낭수종 등의 합병증을 줄일 수 있습니다. 또한 현미경을 이용해서 거의 모든 미세 정맥을 묶을 수 있기 때문에, 재발률 역시 1-2%로 다른 수술방법에 비해 월등히 낮은 장점이 있습니다. 따라서 미세술기를 이용한 방법이 현재 정계정맥류의 가장 이상적인 치료법으로 인정되고 있는 추세입니다.

3) 음낭 접근법

과거에 시행된 방법으로서 음낭 부위에서 피부를 절개하여 정계정맥류를 묶은 뒤 잘라내는 방법입니다. 그러나 음낭에서는 정맥이 그물망처럼 형성되어 있는, 소위 망상정맥총을 형성하고 있어서 수술이 아주 어렵고, 이들 정맥이 고환동맥과 뒤엉켜 있으므로 고환동맥의 손상에 의한 고환위축의 가능성이 아주 높다는 단점이 있습니다. 따라서 현재는 이 방법을 사용하지 않습니다.

2. 복강경수술

최근 복강경술기의 발달로 정계정맥류의 치료에도 복강경수술이 적용되고 있습니다. 수술방법은 기본적으로 후 복막 접근법을 이용한 절개수술과 비슷합니다.

복강경수술은 비교적 작은 피부절개만 필요하기 때문에 수술 후 회복이 빠르다는 장점이 있습니다. 그러나 절개수술에 비해 수술시간이 길고, 시술에 따른 추가적인 기구 사용 등으로 인해 수술비용이 많이 들며, 드물지만 장, 대혈관 등의 인접장기 손상의 가능성이 크다는 단점이 있습니다. 또한 최근 연구에서는 절개수술에 비해서 수술 후 회복 및 통증 정도가 전혀 이점이 없다는 보고도 있습니다. 이런 이유로 현재까지는 복강경수술이 정계정맥류의 일차적 수술로 사용되지는 않습니다.

3. 경정맥색전술

소요시간이 1-3시간 정도 되며 전신마취 및 피부절개가 필요하지 않아서 시술 후 회복이 빠르다는 장점이 있습니다. 그러나 치료효과가 절개수술에 비해 높지 않고, 청소년에서는 전신마취가 필요하며 성인에 비해 혈관이 가늘기 때문에 기술적인 어려움과 혈관 합병증의 가능성이 많다는 단점이 있습니다. 따라서 경정맥색전술은 수술 후 재발된 경우를 제외하고는 잘 사용하지 않습니다. 또한 숙련된 중재적 방사선 시술이 필요하므로 이에 대한 전문적인 인력을 갖춘 대형병원이 아니라면 시행하기가 쉽지 않습니다.

각각의 치료방법에 대한 장단점을 표 3에 요약하였습니다.

표. 치료법에 대한 장단점

술식	장점	단점
후복막 접근법	- 결찰해야 할 정맥 수가 적음 - 짧은 수술시간	- 수술 후 통증 - 고환동맥 보존이 어려움 - 비교적 높은 재발률
서혜부/서혜하부 접근법	- 재발의 원인이 되는 외정계정맥/도대정맥 결찰가능	- 고환동맥 보존이 어려움 - 비교적 높은 재발률 - 결찰해야 할 정맥 수가 많음
복강경수술	- 양측 정계정맥류의 경우 동시 수술가능 - 고환동맥 보존이 가능 - 수술 후 통증이 경미함	- 높은 수술비용 - 긴 수술시간 - 비교적 높은 재발률
경정맥색전술	- 피부절개가 필요 없음 - 고환동맥 보존이 가능	- 방사선 피폭 - 높은 재발률 - 긴 시술시간
미세수술을 이용한 서혜부/ 서혜하부 접근법	- 고환동맥 보존이가능 - 재발의 원인이 되는 외정계정맥/도대정맥 결찰가능 - 합병증 (음낭수종, 재발)이 가장 적음	- 비교적 긴 수술시간 - 결찰해야 할 정맥 수가 많음

4. 치료성적

많은 연구에서 정계정맥류 교정 후에 정액지표 호전 및 임신율의 개선을 보고하고 있습니다. 정계정맥류가 있는 남성 불임환자에서 무작위대조연구를 시행한 결과, 수술을 받은 군에서는 1년 째 임신율이 60%인 반면 대조군은 10%로 큰 차이가 있었습니다. 또한 1,500명의 정계정맥류 환자를 대상으로 미세술기를 이용한 수술을 시행한 결과, 수술 후 1년째 임신율은 43%, 2년째에는 69%까지 보고되었습니다. 정계정맥류의 치료성적에 대한 여러 연구를 종합적으로 분석한 보고에 의하면, 수술 후 정액지표의 개선은 51-78%, 전체 임신율은 24-53%였습니다. 결국, 정계정맥류 수술 후 정액지표의 개선이 임신율의 향상에 중요한 역할을 합니다.

합병증

수술 후 발생할 수 있는 합병증으로는 음낭수종, 재발, 고환 동맥 손상으로 인한 고환위축 등이 있습니다. 음낭수종은 수술 중 인접한 림프관을 결찰하는 경우에 발생하며, 현미경을 이용하지 않은 정계정맥류 수술의 가장 흔한 합병증으로 약 3-39%의 환자에서 발생할 수 있습니다. 그러나 현미경을 이용한 미세술기 및 경정맥색전술의 경우에는 거의 발생하지 않습니다. 수술 후 재발하거나 수술 후에도 정맥류가 지속되는 경우는 수술방법에 따라 다소 차이가 있는데, 서혜부 접근법으로 미세 술기를 이용한 경우가 약 1-2%로 가장 성적이 좋은 반면, 육안적 수술의 경우는 약 9-16%로 높아집니다. 후 복막 접근법도 약 11-15%의 재발률을 보이며, 복강경수술도 이들 절개수술과 유사한 재발률을 보입니다. 경정맥색전술의 경우에는 이 보다 약간 더 높은 빈도로 재발할 수 있습니다. 고환위축은 피부 절개부위가 음낭 쪽으로 내려갈수록 높아집니다. 하지만 수술 중 고환동맥이 손상되었다 하더라도 정관동맥 및 고환거근동맥이 존재하므로 고환위축이 항상 발생하는 것은 아닙니다. 그리고 2,012명의 정계정맥류 환자를 대상으로 한 연구에서, 19명 (0.9%)의 환자에서 수술 중 고환동맥의 손상이 있었고, 이 중 단 1명의 환자에서만 실제로 고환 위축이 발생하였습니다.

1. 추적관찰

정계정맥류 교정 후 4개월째 정액검사를 시행하며, 이후 적어도 1년 또는 임신이 확인될 때까지 정기적으로 정액검사를 시행하여 정액지표의 변화를 관찰합니다. 만약 수술 후에도 정계정맥류가 지속되거나 재발한 경우에는 혈관조영술, 즉 내정계정맥조영술을 시행해서 원인이 되는 정맥을 조사하여야 합니다.

환자들이 자주하는 질문

1. 정계정맥류가 어떤 병인가요?

정계정맥류는 음낭에 있는 정맥혈관이 비정상적으로 확장되어 마치 음낭 피부 밑에 지렁이 같은 벌레가 뭉쳐져 있는 것 같이 보이는 것을 말합니다. 이는 확장된 정맥혈관이 부드러운 덩어리같이 보이기 때문입니다. 음낭 정맥의 확장은 음낭에서 신정맥으로 이어지는 내정계정맥 내의 판막이 손상되어 정맥혈류가 신정맥에서 음낭 쪽으로 역류가 일어나기 때문에 생기게 됩니다. 해부학적 구조상 좌측 내정계정맥은 좌측 신정맥으로 이어지고 우측 내정계정맥은 직접 하대정맥으로 이어지기 때문에 직립보행 시 좌측이 좀 더 높은 중력 저항을 받게 되므로 정계정맥류는 좌측에 흔하게 발생하게 됩니다. 그리고 증상도 아침에는 별로 심하지 않지만 서 있는 시간이 오래되는 저녁에 증상이 심해질 수 있습니다.

2. 정계정맥류는 어떤 증상으로 나타나나요?

대부분의 경우 아무런 증상이 없으며, 실제 자기가 정계정맥류를 가지고 있는지도 모르고 지내는 경우가 많습니다. 그러나 심한 운동을 하거나 오랫동안 서서 일을 하는 경우에는 증상이 나타나는 경우가 있습니다.
흔히 나타나는 증상으로는 첫째, 고환에 둔한 동통이 동반되거나 둘째, 음낭이 묵직한 무게감을 느끼거나 당기는 느낌이 있을 수 있고, 셋째, 음낭에 늘어난 정맥혈관 덩어리가 보이거나 만져지며, 넷째, 정계정맥류가 동반된 측의 고환이나 음낭에 불편감이 있을 수 있고, 다섯째, 정계정맥류가 동반된 측의 고환이 반대측보다 크기가 작아지는 위축 현상이 동반되기도 합니다.

3. 정계정맥류와 불임과 관계가 있나요? 혹은 정계정맥류 수술이 임신에 도움이 되나요?

정계정맥류는 전체 남성인구의 10-20%에서 발견되는 흔한 질환이며, 남성 불임의 원인 중 1차성 불임의 경우 30∼35%, 2차성 불임의 경우에 70∼80% 정도 기여하는 것으로 알려져 있습니다. 정계정맥류가 고환에 영향을 미쳐 정자 생성에 좋지 않은 영향을 미치기 때문입니다. 정계정맥류가 고환에 악영향을 미치는 이유는 부신으로부터 대사산물의 역류, 정계정맥류로 인한 고환의 온도 상승, 혈류 정체로 인한 고환조직에의 저산소증, 정자에서 유래한 반응성 산소로 인한 산화 등이 제시되고 있습니다.
또한 정계정맥류 수술후에 정액검사 결과 정자수나 운동성이 증가가 되며 임신 성공률도 30-50% 정도 높아지는 것으로 보고되고 있습니다. 정계정맥류와 감정자증 혹은 약정자증이 동반된 불임 남성은 일차적으로 정계정맥류에 대한 수술만으로도 정자의 수와 운동성과 같은 정액지표에서 수술 후 의미있는 호전을 기대할 수가 있습니다.

4. 정계정맥류는 언제 치료하나요?

성인이 된 후에 발견된 정계정맥류는 무증상이거나 특별한 합병증이 없으면 치료할 필요가 없습니다. 그러나 고환위축, 통증이나 종물에 대한 불편감이 심한 경우나 정액검사 지표가 저하된 불임이 동반되는 경우에는 수술적 치료가 필요합니다.
청소년기 전후에 발생한 정계정맥류는 평생 지속되고 일부 환자에서는 시간이 경과하면서 점차 고환기능의 저하를 초래 할 수도 있으므로 성인의 경우와는 달리 좀 더 적극적인 경과 관찰과 추적검사가 필요합니다. 정계정맥류를 지닌 청소년의 경우는 성인이 될 때까지 수술하지 않고 기다릴 것을 권유하는 경우에 고환 기능 저하를 차단할 수 있는 적절한 수술 시기를 놓칠 위험성이 있으므로 사춘기 후에 정액 검사가 가능한 경우에는 적극적인 추적 검사 후 치료가 필요합니다.

5. 정계정맥류가 성기능장애와 관련이 있나요?

정계정맥류는 성기능장애와 아무런 관련이 없습니다. 대개의 경우 고환의 위축이 심하더라도 정자생성기능에 이상을 초래할 수 있지만 남성호르몬의 수치에는 큰 영향을 주지 않는 것으로 알려져 있습니다. 다만 남성호르몬 수치가 감소될 정도로 고환위축이 동반된다면 성기능 장애가 동반될 수도 있습니다.

 

 

 

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